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生玉平, 马晓迎, 孙福云, 杨星梦, 王 娜, 张浩然, 徐海平
(河北省沧州市中心医院 肾内二科, 河北 沧州, 061000)
慢性肾脏病 (CKD) 是一种肾功能障碍疾病，可发展为终末期肾脏病 (ESRD)，临床常用维持性血液透析 (MHD) 治疗ESRD患者[1-2]。ESRD患者进行MHD治疗期间可发生血管钙化 (VC), 而VC可使血管变脆、变窄，引发心血管事件[3-4]。钙磷代谢紊乱、自噬等是影响VC的重要因素[5-6]。血小板衍生生长因子-BB (PDGF-BB)在糖尿病肾病 (DN) 中水平较高，经通瘀煎化方与雷公藤多苷联合治疗后，PDGF-BB水平降低，其可能在肾小球硬化过程中起促进作用[7]。此外，自噬相关分子Beclin1在DN中水平较低，经α-硫辛酸治疗后，Beclin1表达水平升高，其可能在DN的自噬过程中发挥作用[8], 推测MHD患者血清PDGF-BB、Beclin1水平可能与VC有关。本研究测定MHD患者血清PDGF-BB、Beclin1的水平，以分析二者与VC的相关性，现报告如下。
1.1 一般资料
选取2019年9月—2021年3月本院收治的100例MHD患者为MHD组，其中男51例，女49例; 年龄30～65岁，平均(47.34±11.96) 岁; MHD患者均进行腹主动脉钙化评分(AACS)评估[9], 按AACS评估结果将其分为钙化组 (AACS>0分, 48例) 和非钙化组(AACS=0分, 52例)。纳入同期100例体检健康者为对照组，其中男47例，女53例; 年龄30～66岁，平均(45.83±11.75)岁。收集MHD患者及健康者体质量指数(BMI)、舒张压、血钙、甘油三酯 (TG)、收缩压、血磷、总胆固醇(TC)、空腹血糖、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、白蛋白、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)等资料。
纳入标准: ① 患者符合《内科学》中有关尿毒症诊断标准[10]; ② 患者原发疾病为慢性肾小球肾炎，均接受MHD治疗，且透析时间≥6个月; ③ 受试者对本研究知情同意。排除标准: ① 合并肝硬化、严重营养不良及其他肾脏疾病者; ② 合并肿瘤、红斑狼疮或其他自身免疫疾病者; ③ 有心脏病史者。本研究符合《赫尔辛基宣言》，且经本院伦理委员会批准。
1.2 方法
MHD方法为患者首先进行动静脉内瘘术，将桡动脉与头静脉吻合，行MHD时，穿刺针插入瘘管，使用血液透析机(4008S, 德国费森公司)及碳酸氢盐进行血液净化。透析条件: 温度37 ℃, 透析液流量480 mL/min, 血流量250～300 mL/min, 普通肝素抗凝，透析时间为4 h/次，每周透析3次。
收集MHD组患者入组后第1次行MHD前以及对照组体检当日外周血4～5 mL, 分离血清(4 700转/min离心4 min, 离心半径为8 cm), 采用人PDGF-BB酶联免疫吸附法(ELISA)试剂盒 (SBJ-H0406, 南京森贝伽生物科技有限公司)、Beclin1 ELISA试剂盒(LS-F20952, 上海康朗生物科技有限公司)及酶标仪(ELX808, 华粤企业有限公司)，以ELISA法检测血清PDGF-BB、Beclin1水平。
1.3 统计学分析
2.1 MHD组、对照组血清PDGF-BB、Beclin1水平比较
与对照组相比, MHD组血清PDGF-BB水平升高，血清Beclin1水平降低，差异有统计学意义(P<0.05) 。见表1。
表1 MHD组、对照组血清PDGF-BB、Beclin1水平比较
2.2 钙化组、非钙化组一般资料及血清PDGF-BB、Beclin1水平比较
与非钙化组相比，钙化组患者血清PDGF-BB及血钙、TC、血磷、TG水平升高，血清Beclin1水平降低，差异有统计学意义(P<0.05)。钙化组与非钙化组性别构成、舒张压、BMI、收缩压、年龄、LDL-C、白蛋白、HDL-C比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 钙化组、非钙化组一般资料及血清PDGF-BB、Beclin1水平比较
2.3 发生VC的MHD患者血清PDGF-BB水平与Beclin1的相关性
Pearson法分析显示，发生VC的MHD患者血清PDGF-BB水平与Beclin1呈负相关 (r=-0.565,P<0.05) 。见图1。
2.4 MHD患者发生VC影响因素的Logistic回归分析
以MHD患者是否发生VC为因变量(是=1, 否=0), 以性别、舒张压、BMI、TC、年龄、血钙、空腹血糖、PDGF-BB、LDL-C、血磷、TG、HDL-C、Beclin1、收缩压、白蛋白为自变量，纳入Logistic回归分析，结果显示，血磷、PDGF-BB、血钙、TG是影响MHD患者发生VC的危险因素(P<0.05), Beclin1是影响MHD患者发生VC的保护因素(P<0.05)。见表3。
表3 MHD患者VC影响因素的Logistic回归分析
2.5 血清PDGF-BB、Beclin1水平对MHD患者VC的预测价值
ROC曲线显示，血清PDGF-BB水平预测MHD患者VC的曲线下面积(AUC)为0.885(95%CI: 0.816～0.955), 截断值为101.39 pg/mL, 约登指数为0.704, 敏感度、特异度分别为89.6%、80.8%; 血清Beclin1水平预测MHD患者VC的AUC为0.832(95%CI: 0.749～0.915), 截断值为2.32 ng/mL, 约登指数为0.606, 敏感度、特异度分别为87.5%、73.1%; 两者联合预测MHD患者VC的AUC为0.932(95%CI: 0.885～0.979), 约登指数为0.777, 敏感度、特异度分别为85.4%、92.3%。见图2。
MHD是延长ESRD患者寿命的主要手段，但患者易发生VC, 而VC是行MHD的ESRD患者并发心血管疾病死亡的重要因素[11-12]。因此，寻找与VC形成相关，且可有效判定VC的指标，对其及时干预，以防MHD患者发生心血管疾病，延长其生存期具有积极意义。
PDGF-BB是由骨髓巨核细胞、血小板合成分泌的丝裂原，其可促进内皮细胞、纤维细胞生长、分化[13-14]。研究[15]报道，PDGF-BB可促进血管平滑肌细胞(VSMC)增殖、迁移，其可通过介导自噬促进VSMC表型转换；
李松等[7]研究认为, PDGF-BB可促进单核巨噬细胞浸润肾组织，使肾小球系膜基质异常增生，促使肾小球硬化，从而影响DN病理发展。本研究显示, PDGF-BB在MHD患者血清中水平较高，提示PDGF-BB可能与MHD密切相关，分析原因为透析膜与血液接触可促进血小板活化，增加PDGF-BB释放量。此外，本研究中钙化组MHD患者血清PDGF-BB水平较非钙化组高，提示PDGF-BB可能与MHD患者的VC病变过程关系密切，推测较高水平的PDGF-BB通过影响VSMC凋亡，介导自噬过程，使VSMC表型转换，进而促进基质形成及钙化蛋白合成，促使钙磷沉积，从而在VC过程中发挥促进作用[16]; 或其通过促进肾组织浸润，损伤肾小球，加强肾脏代谢紊乱，影响VC过程。本研究显示，血清PDGF-BB预测MHD患者VC的AUC为0.885, 当PDGF-BB水平>101.39 pg/mL时, MHD患者发生VC风险较高，提示PDGF-BB可作为评估MHD患者发生VC的辅助指标，其有助于临床及时判定MHD并发VC患者。
Beclin1可通过调节Ⅲ型磷脂酰肌醇3-激酶活性，促进自噬体膜形成，其是评估自噬的标志物，与自噬程度呈正相关[17-18]。研究[19]发现，二甲双胍可通过上调Beclin1等自噬因子表达促进自噬，减轻VSMC钙化; Beclin1在VC中水平较低，经微小RNA-30b(miR-30b)作用后，Beclin1表达水平升高, VC受抑制，表明miR-30b可能通过激活自噬减轻VC[20]。本研究显示, Beclin1在MHD患者血清中呈高水平，尤其在VC的MHD患者中更高，提示自噬可能与MHD及MHD患者VC过程显著相关，推测自噬通过调控VSMC表型转化、囊泡释放及凋亡，进而影响VC病理过程。此外，本研究中，血清Beclin1预测MHD患者VC的AUC为0.832, 当Beclin1水平<2.32 ng/mL时, MHD患者发生VC概率较高，测定血清Beclin1水平有利于临床预测MHD患者是否发生VC。
本研究显示，血磷、PDGF-BB、血钙、TG水平升高，血清Beclin1水平降低均会增加MHD患者发生VC的风险，临床及时监控PDGF-BB、Beclin1等指标有利于防治VC, 分析原因，血磷、血钙、TG水平升高，可促使钙、磷、血脂沉积于血管，促进血管钙化，从而增高MHD患者发生VC概率; PDGF-BB水平升高可能通过影响肾脏正常代谢，促进钙磷沉积，从而促进血管钙化; 此外，低水平Beclin1可能通过影响VSMC表型转化、凋亡，进而影响血管钙化，使MHD患者发生VC风险升高。进一步研究发现，血清PDGF-BB、Beclin1联合预测MHD患者VC的AUC为0.932, 特异度为92.3%, 高于单独指标预测，且敏感度为85.4%, 提示PDGF-BB、Beclin1联合检测可提高对MHD患者VC的预测价值，有较高的临床参考价值。
综上所述, MHD患者血清PDGF-BB水平较高, Beclin1水平较低，发生VC的患者PDGF-BB水平更高，Beclin1水平更低，PDGF-BB、Beclin1可作为预测MHD患者VC的标志物，且两者联合可有效、快速预测MHD患者是否发生VC, 可为临床评估、预防MHD患者并发VC提供参考。但PDGF-BB、Beclin1影响MHD患者VC的具体机制尚未阐明，仍有待进一步探讨。
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