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李 倩 谈海东 潘晓微
广东省佛山市南海区妇幼保健院(528200)
子宫内膜异位症中卵巢型较多，临床主要表现为继发性痛经，且有逐渐加重趋势[1]。发病机制尚未明确，但经血逆流及剖宫产术后切口内异症均可诱发该病[2]。此外与机体免疫、遗传及环境、生活习性有较大联系。临床治疗卵巢子宫内膜异位症以控制疼痛、去除病灶、减少复发、促进生育为原则[3]。包括药物治疗(如抗炎类药物、口服避孕药、口服孕激素等)、手术治疗。随着临床医学技术不断发展，手术与药物联合已成为治疗卵巢子宫内膜异位的金标准[4]。但多数患者治疗后妊娠率低且卵巢功能改善有限。有学者表示将中医体质辩证调理与地诺孕素结合可显著改善卵巢子宫内膜异位症患者卵巢功能、降低复发率，但目前相关研究较少。基于此，本文对84例卵巢子宫内膜异位症患者纳入研究，探讨地诺孕素结合体质辩证调理对其术后治疗效果的影响。
1.1 一般资料
收集2019年1月-2021年8月本院行卵巢子宫内膜异位症手术治疗患者84例。诊断标准：①符合《子宫内膜异位症的诊治指南》[5]与《子宫内膜异位症中西医结合诊治指南》[6]中关于卵巢子宫内膜异位症的临床诊断标准，经腹腔镜手术病理确诊。②妇科检查于子宫骶韧、后穹窿触及小结节，有触痛感；
或妇科检查有盆腔肿物、盆腔器官粘连；
③B超可见盆腔包块，典型的卵巢子宫内膜异位囊肿的超声影像为无回声区内有密集光点；
④癌抗原125检测阳性。纳入标准：①入院确诊卵巢子宫内膜异位症，单侧囊肿；
②符合手术要求，对研究所用中药及地诺孕素无过敏反应；
③年龄20～40岁，无生育需求；
④首次确诊且1年内未进行类似治疗；
⑤了解研究内容知情且同意参与。排除标准：①合并其他卵巢囊肿及妇科疾病，合并肝肾、自身免疫功能异常，合并凝血功能障碍；
②曾有子宫、单侧或双侧卵巢切除手术；
③近半年有性激素使用史，处于妊娠或哺乳期；
④依从性差，临床资料缺失。随机分为两组各42例。本研究经本院伦理委员会审批。
1.2 治疗方法
两组患者均予常规腹腔镜下卵巢异位囊肿剥除手术治疗，地诺孕素片(唯散宁，德国Bayer Weimar GmbH und Co.KG)口服，术后初次月经第1d开始服用，2mg/次，1次/d，连续服用6个月。观察组根据患者体质行中药调理治疗，基础药方：丹参、牛膝、延胡索各15g，柴胡、白芍、桑寄生、续断、砂仁、莪术各10g。根据患者体质调整用药，平和质保持基础用药；
阳虚质加入10 g艾叶与桂枝；
痰湿质加陈皮、法半夏10 g、茯苓15 g；
湿热质加茵陈、石菖蒲各15g；
特禀质仅需加入防风10 g；
气虚质加黄芪、五爪龙各15 g；
血瘀质加炒蒲黄、五灵脂10 g；
阴虚质加女贞子、旱莲草各10 g；
气郁质加郁金、香附各10 g。由本院煎药制成200ml药液，术后初次月经结束后3d餐后服用，100ml/次，2次/d，连续服用28d。
1.3 观察指标
①临床疗效：于疗程结束后第1个月经周期进行疗效观察，治愈，术后药物维持过程月经正常，痛经、腹痛临床表征显著缓解或消失；
显效，术后药物维持过程中月经正常，痛经、腹痛等明显改善；
有效，术后药物维持过程月经正常，痛经、腹痛有改善趋势；
无效，上述症状无好转，治疗后表征加重。②体质辩证：选中医体质量表对所有患者于治疗前后行体质辨证，由指定医务人员与护士在安静环境下指导患者单独完成填写；
选两名专业医师按照中医体质分类与判断标准对患者体质进行判断，含阳虚、平和、血瘀、气郁、气虚、阴虚、痰湿、湿热、特禀质。③临床指标，含疼痛数字评分(NRS)与囊肿直径，NRS评分，0分为无痛，10分为重度疼痛。④B超监测卵巢囊肿是否复发及其大小。⑤卵巢功能：检测患者治疗前后卵泡发育情况，分别于治疗前后抽取患者月经第2～4d晨空腹静脉血，电化学发光法检测血清雌二醇(E2)、促黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)水平。⑥记录两组治疗中出现的不良反应及相应处理。⑦随访6个月，记录复发情况。
1.4 统计学处理
2.1 一般情况
观察组年龄(30.6±4.8)岁(22～39岁)，体质指数(21.4±1.4)kg/m2，囊肿直径(4.90±0.35)cm(4.23～5.71m)，病程(2.4±0.6)年(1～3年)；
分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ分别为6例、7例、23例、6例，有生育史34例、无生育史8例；
对照组年龄(30.5±4.6)岁(20～38岁)，体质指数(21.5±1.5)kg/m2，囊肿直径(6.6±2.1)cm(3.5～14.5cm)，病程(2.5±0.5)年(2～3年)，分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为5例、6例、24例、7例，有生育史35例、无生育史7例。两组比较无差异(P>0.05)。
2.2 两组临床效果比较
治疗总有效率观察组高于对照组(P<0.05)，见表1。对照组出现腹痛、阴道不规则出血8例，观察组出现腹痛、阴道不规则出血12例，给予安络血、维生素C治疗后症状均明显减轻可耐受，未停药。两组均接受6～22个月随访，随访中位数10个月，卵巢子宫内膜异位症复发率对照组(8例，19.1%)高于观察组(1例，2.4%)(P=0.029)。
表1 两组临床疗效比较[例(%)]
2.2 两组治疗前后体质比较
治疗前，两组体质无差异(P>0.05)；
治疗后，两组体质均不同程度改善且观察组改善程度高于对照组，平和质人群明显增加(P<0.05)。见表2。
表2 两组治疗前后体质比较[例(%)]
2.3 两组治疗前后NRS评分比较
治疗前，两组NRS评分无差异(P>0.05)；
治疗后，两组NRS评分均不同程度降低且观察组低于对照组(均P<0.05)。见表3。
表3 两组治疗前后NRS评分比较(分，
2.4 两组治疗前后卵巢功能比较
无卵泡发育、卵泡发育萎缩、卵泡黄素化占比，以及血清E2、LH、FSH水平，治疗前两组等均无差异(P>0.05)；
治疗后两组均有不同程度降低，且观察组各指标低于对照组(P<0.05)。见表4、表5。
表4 两组治疗前后卵泡发育情况比较[例(%)]
表5 两组治疗前后血清性激素水平比较
卵巢子宫内膜异位症临床多表现为盆腔疼痛和盆腔肿块，严重影响患者生活[7]。该病病因较多，与免疫、遗传、内分泌均有紧密关系[8]。受到机体发育、雌激素改变影响，卵巢子宫内膜异位症可改变月经周期与量、刺激组织生成囊肿，且反复发作[9]。改善患者症状同时降低复发率是治疗该病主要难点。
地诺孕素属新型孕激素药物，服用后可抑制E2水平，调控卵巢分泌，进而缓解对子宫内膜组织刺激，减小囊肿生成与发展[10]。通过服用地诺孕素可造成假孕反应，疗程服药结束后可自行缓解痛经，恢复正常月经规律[11]；
由于该药物兼具天然、合成孕激素优势，代谢物在24h内即可自尿中消除，无储蓄性，用药安全性较高。
中医无单独卵巢子宫内膜异位症定义，但可归属痛经、不孕、症瘕范畴[12]。《柳选四家医案》所谓“痛经数年，不得孕育，经水三日前必腹痛，腹中有块凝滞，询之闺阁之时无是病，既嫁之后有是疾”似应为 EMT 所致痛经、不孕的最早描述。中医药学认为，不孕之根乃气血两瘀，两者相互作用致内循环受阻，故治疗该症需活血化瘀、补肾养气[13]。体质是心理、生理相对稳定时固定的机体特质，在先天禀赋与后天改变中形成。中医理论认为，疾病的发生、发展与体质相关，体质可在一定程度上影响机体对某种疾病发病倾向[14]。将该理论带入卵巢子宫内膜异位症中，不同体质患者对该病易感程度差异较大。本研究中，阳虚、血瘀、气郁质者更易患卵巢子宫内膜异位症，平和质女性患病概率相对较小。通过对不同体质患者针对性调理，以活血化瘀、理气止痛、补肾固原为目标[15]，在此辩证基础上拟定本研究中基础方剂，结合不同体质调整用药，达到将易感体质改善为非易感体质功效。使用地诺孕素结合体质辩证调理治疗，显著提升了卵巢子宫内膜异位症患者的术后治疗效果，达到减小痛经、改善患者体质及卵巢功能、降低复发等较好效果。
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