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王辉， 王群， 周艳， 吴小梅
衰弱是老年人身体功能逐渐下降的一种特殊状态，其特点是肌肉力量和耐力减弱，生理功能减退，机体易损性增加，抗应激能力减退，涉及多系统病理、生理变化，包括神经肌肉、代谢及免疫系统等[1]。老年衰弱患者在医院和家庭的过渡期，因病情、用药、家庭环境适应等因素存在各类风险。出院计划以患者需求为导向，通过医患双方共同参与，从一入院就有计划地提供恰当的医疗照顾，并整合有关照护需求的资料和信息使患者安心出院，确保患者在照护环境的转换中得到完整且持续的照护[2]。项目管理不仅在经济、商业、企业和公共卫生等领域有着广泛的应用价值，同样也适用于医院的发展和医院各部门的管理，如可以缩短平均住院时间，减少医疗纠纷等[3]。本院运用项目管理的方法与步骤，在循证护理实践的基础上，通过对住院老年衰弱患者实施出院计划关键任务，使老年衰弱患者安全渡过医院-家庭过渡期，取得良好的应用效果，现报道如下。
1.1 一般资料
选取江苏大学附属人民医院老年医学科2个病区2021年4月至10月收治入院的老年衰弱患者60例为研究对象。纳入标准：年龄≥65岁；
衰弱指数(FI)≥0.25 分；
意识清醒；
自愿参与本研究。排除标准：躯体残疾；
存在精神疾病、认知障碍或正在参加其他研究。60例患者中男32例，女28例；
年龄65～82岁，平均(72.7±6.3)岁。将老年医学科一病区30例老年衰弱患者作为观察组；
老年医学科二病区30例老年衰弱患者作为对照组。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已通过医院伦理委员会审查，并获得患者及家属的知情同意。
1.2 方法
对照组接受常规护理。包括评估有无导致衰弱的危险因素；
使用Fried评估量表判定衰弱程度；
对具有衰弱综合征、衰弱指数(FI)≥0.25 分、年龄≥65岁患者，与医疗团队及照护者共同制订医护照料计划，并协助执行；
根据耐受情况，协助其进行慢跑、增加行走速度、站立及太极拳等运动；
对卧床者给予基础护理并采取措施预防压力性损伤等并发症；
告知补充足够的热量、蛋白质、维生素、膳食纤维。
观察组在常规护理的基础上，从项目启动、项目实施可行性分析、项目执行、项目控制等方面实施出院计划关键任务。
1.2.1 项目启动
护理部副主任为项目管理组组长，老年医学科两个病区的护士长分别任副组长，成员包括江苏省省级老年护理专科护士、老年医学科医师、营养师、康复师、临床药师、医院健康管理部工作人员、护理研究生等；
相关工作经验要求5年以上。所有项目组成员职责清晰，分工明确。在项目启动阶段及每月组织相关培训，包括但不限于老年衰弱理论及临床实践、出院关键计划的服务流程、医院-家庭过渡期理论及实践知识等。小组成员经培训考核合格后开展本研究。
1.2.2 项目实施
1.2.2.1 实施风险评估 项目管理组成员拟定实施对策，为确保临床实施的安全性，依照严重程度、发生频率、检出率三方面进行计算，明确风险值，风险值=严重程度×发生率×检出率。严重程度、发生率、检出率均实施0～10分标准评分法。拟定对策风险分值越高，说明实施过程中可能存在的风险越大。见表1。
表1 实施老年衰弱患者出院计划关键任务风险评估表
1.2.2.2 实施风险应对 对每一项拟定对策均制定风险降低策略，并将风险分值≥总分值80%的拟定对策确定为优先改进，见表2。
表2 实施老年衰弱患者出院计划关键任务风险应对策略表
1.2.3 项目执行
1.2.3.1 入院24 h内 循证制定出院计划高需求筛查量表，实施评估并进行专家函询。通过循证护理的方法，总结出院计划实践方案的最佳证据，明确患者从入院评估到出院的关键任务，以为临床实践者提供决策依据[4]。出院计划需求等级评估包括：年龄；
生活状态/社会支持；
现有医疗诊断数量；
用药数量；
认知能力(人、地点、自我、时间)；
身体功能状态；
意识状态[5]；
行动能力；
感觉功能障碍。对老年衰弱患者于24 h内进行评估，筛查出院计划高需求患者[6]。需求分级：0～10分面临居家护理服务的风险；
11～19分需要实施出院计划；
≥20分有居家以外的其他风险。多学科团队对高需求患者进行综合需求评估，与患者/家属共同确定患者预期出院/转运日期、个性化的治疗方案等共10项参数，使住院患者出院计划高需求筛查具有科学性、可行性。并指定1名出院协调员专门负责出院计划的协调与跟踪。
1.2.3.2 住院期间 ①制定住院患者出院计划实施全流程。对老年衰弱患者于入院48 h、72 h内完成再次筛查，去除干扰因素，锁定干预对象；
根据评估量表0～10分每周评估1次；
11～19分每周评估2次；
对高需求人群进行每日持续评估，当出现可能影响患者持续照护需求的因素时，重新评估当前出院计划。②设计制作护士工作思维导图和量表彩绘图谱。利用图像记忆原理，制作量表的卡通图谱，将晦涩难懂的评分细则通过简洁、色彩跳跃的形式呈现；
绘制出院计划关键任务五个时间段、三大对策群组，绘制思维导图，使护士工作思路清晰化，措施执行完整化、持续化、同质化。③组织科室护士共同学习使用导图和量表图谱。由高年资护士先学习再分享心得的方式，对全科护士进行统一课程化集中培训和考核后，提高临床护士评估的准确率。④每月举办1次线下居家照护技能训练营；
每周三团体卫教课程设置为居家服药安全交流会，同时开设“卒中脑友记”等微信公众号定期推送居家照护、服药安全等内容，开通“出院准备服务”微信群，进行线上互动交流。⑤整合各专病思路，建立个性化疾病管理档案，实施精准照护。居家患者使用纸质版档案；
有转介社区医院或养老服务中心的使用电子版档案，便于完成线上交接工作，精准个性化。
1.2.3.3 出院前24 h至出院当日 ①制定下转社区、机构的康复环境双向沟通、介绍。对转介到定点社区医院和养老机构的患者，一对一指导观看医院情况介绍的视频和图册，进行环境适应性教育。②实施医院-居家过渡期护理服务干预策略。使用《出院准备度量表》对患者进行评估，对准备度不足的内容进行强化宣教；
通过云视讯、3D平面动态展示、视频对话等定制个性化家庭环境、用物准备的居家环境指导；
指导提供互联网+护理服务的内容。进行电话、视频、家庭随访等多种形式的随访。③制定并实施医院-社区康复联合病房过渡期护理服务干预策略。出院当天12：00前，协助完成出院手续，帮助协调转运交通工具；
出院当天，与下转医院电话、书面交接延续护理内容；
完成疾病档案的线上交接；
出院前确保患者符合出院标准，核查出院计划内容完成率(出院用药、居家照护、康复锻炼等)。对转至院外照护机构患者，完善转介信息[7]，如认知能力、精神/心理状态、身体功能状态、问题及注意事项、治疗目标、预约随访并制定切实可行的随访方案。对居家患者，实施口头和书面健康教育，内容包括居家自护知识、并发症风险识别、药物安全教育、感染预防和控制、营养和活动功能锻炼、医疗设备和辅助工具的使用。④制定并实施医院-养老机构过渡期护理服务干预策略。针对长期卧床患者，借助微信平台向养老机构定期推送健康教育视频，可通过云端在线答疑解惑；
老年护理、伤口造口、静疗专科小组同步开放线上会诊。
1.2.3.4 出院后72 h内 出院后72 h进行电话随访。必要时开展视频、家庭随访等随访形式。随访内容包括：①评估健康状态的变化；
②核查患者的用药情况；
③确认患者出院后的复诊安排；
④核查和协调居家或社区医疗服务；
⑤讨论新出现的健康问题的解决方案。评价出院后需要干预的问题是否得到解决。持续追踪出院计划措施的有效性，包括：①患者的结局指标；
②经济效益指标；
③满意度指标。
1.3 评价指标
1.3.1 老年衰弱患者出院计划干预率
统计并对比两组老年衰弱患者在出院高需求识别、住院期间集束化干预措施及出院过渡期护理干预项次。出院高需求识别率=老年衰弱患者中出院高需求识别人数/老年衰弱患者人数×100%；
住院期间集束化干预措施率=老年衰弱患者中实施住院期间集束化干预措施人数/老年衰弱患者人数×100%；
出院过渡期护理干预率=老年衰弱患者中实施出院过渡期护理人数/老年衰弱患者人数×100%。
1.3.2 老年衰弱患者医院-社区-家庭过渡期各类护理安全不良事件发生情况
通过电话随访统计并对比两组老年衰弱患者各类护理安全不良事件发生例数。护理安全不良事件主要指跌倒、服药偏差。服药偏差是指在治疗场所发生变更的过渡期内，多指入院、出院、转科阶段，因病情变化、变更药物方案、改变服药环境、过渡医疗平台之间的信息交接不畅等因素导致的医嘱药物治疗方案与患者实际用药之间的差异[8]。
1.3.3 老年衰弱患者家庭照顾者基本照护技能掌握率
以现场访谈、出院后7 d内电话随访方式统计并对比两组老年衰弱患者家庭照顾者在居家服药、居家照护、康复锻炼知识知晓方面的掌握情况。居家服药掌握率=老年衰弱患者家庭照顾者对药物安全知识的掌握人数/老年衰弱患者人数×100%；
居家照护掌握率=老年衰弱患者家庭照顾者对居家自护知识掌握人数/老年衰弱患者人数×100%；
康复锻炼知识掌握率=老年衰弱患者家庭照顾者对康复锻炼知识掌握人数/老年衰弱患者人数×100%。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料使用n(%)表示，组间比较采用χ2检验；
以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 项目管理阶段老年衰弱患者出院需求干预率比较
观察组患者出院高需求识别率为86.67%，住院期间集束化干预措施率为83.34%，出院过渡期护理干预率为76.67%，均显著高于对照组(43.34%，53.34%，13.34%)(均P<0.05)，见表3。
表3 两组患者出院需求干预率比较[n(%)]
2.2 项目管理阶段老年衰弱患者医院-社区-家庭过渡期护理不良事件发生情况
观察组患者跌倒3例(10.00%)，服药偏差2例(6.67%)，显著少于对照组[11例(36.67%)，9例(30%)](均P<0.05)，见表4。
表4 两组患者医院-社区-家庭过渡期护理不良事件发生情况[n(%)]
2.3 项目管理阶段老年衰弱患者家庭照顾者基本照护技能掌握率比较
观察组老年衰弱患者家庭照顾者居家照护掌握率为76.67%，康复锻炼掌握率为73.34%，均显著高于对照组老年衰弱患者家庭照顾者(36.67%，43.34%)(均P<0.05)；
居家服药掌握率两组差别无统计学意义(P>0.05)，见表5。
表5 两组患者家庭照顾者基本照护技能掌握率[n(%)]
住院患者中高危人群的早期筛查将有利于出院计划的尽早实施和医疗卫生资源的合理分配[9]。研究显示，主要照护者的照护能力提升，可以使出院后90 d再入院的风险降低25%[5]；
系统的出院计划能够为基层医院和居家护理提供康复计划指导，衔接住院期间的康复进度[10]。
本研究结果显示，采用项目管理模式实施老年衰弱患者出院计划可提高老年衰弱患者出院需求干预率。分析原因，循证并使用出院计划高需求评估量表，可使护理人员准确筛查识别出院计划高需求患者，通过持续评估及再评估，不断调整出院计划实施任务，可有效促进各项老年衰弱患者出院需求干预措施落实。
本研究结果还显示，采用项目管理模式实施老年衰弱患者出院计划可显著降低老年衰弱患者医院-社区-家庭过渡期护理不良事件发生例数，提高家庭照顾者基本照护技能掌握率。分析原因，对出院计划高需求患者通过医、护、患、家庭照顾者及转介机构共同形成团队照护模式，实施院内、居家、养老机构综合干预策略，促使团队成员有效配合，进而有效降低各类护理安全不良事件的发生例数。通过举办各种形式的出院带药服药体验式训练营活动及线上线下健康教育活动，鼓励照顾者积极参与，能显著提升家庭照顾者的基本照护技能掌握率。
另外，本研究在实施过程中发现，护患双方对出院准备度的评估存在差异，查阅文献也未发现差异处理的指导意见和依据，故对进一步准确实施出院计划产生阻碍；
患者信息转介无电子化，在沟通时容易产生混淆和交接内容不完整；
家庭随访、慢病管理档案未形成连贯持续；
院内各部门联动少，未形成全员制度化，各部门工作分散无交集。需要进一步构建与转介机构的信息化关联、健全机构间联动机制；
优化多学科合作机制，同时将出院计划关键任务及相关辅助工具形成系统化、规范化的实践体系，以便于推广应用。
