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刘 迪，李 铁，薛 超，及东林，刘 平
(河北省第七人民医院 河北中医学院第二附属医院泌尿外科，河北 定州，073000)
输尿管结石是泌尿系统常见结石，症状轻微时，可采用药物缓解结石症状；
对于结石较大的患者，因受结石体积、数量等多种因素影响，常规药物干预很难达到预期效果，因此多行外科手术治疗[1-2]。近年，随着医疗技术及设备的发展与进步，微创技术已广泛用于临床，相较传统开腹手术，微创技术具有创伤小、术后康复快等特点，可取得理想的疗效。体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、输尿管镜钬激光碎石术(ureteroscopic holmium laser lithotripsy，URHL)、经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)是治疗输尿管结石的常用术式[3-5]。但上述三种术式均有其优势与不足。本研究通过回顾既往案例，比较三种手术的优劣，以探讨输尿管结石接受不同手术治疗的效果，为临床术式选择提供参考依据。现将体会报道如下。
1.1 临床资料 选择2019年1月至2021年1月我院收治的140例输尿管上段结石患者，根据治疗方案分为三组，A组(n=50)行ESWL，B组(n=42)行URHL，C组(n=48)行PCNL。纳入标准：输尿管结石符合《泌尿外科学(第3版)》[6]中诊断，且经相关影像学检查确诊；
单侧结石；
均为初次发病；
术后患者均随访1年。排除标准：有肾脏创伤史或肾移植术史；
合并心、肝、肾、肺等器质性病变；
存在烟酒成瘾史、药物滥用史或吸毒史，合并精神分类症、自闭症等精神疾病；
合并恶性肿瘤；
感染性疾病；
凝血功能障碍；
哺乳或妊娠期女性。三组患者一般资料具有可比性(P>0.05)，见表1。
表1 三组患者基线资料的比较
1.2 手术方法 三组患者均于术前8 h禁食、禁饮，由同一组医疗团队施术。A组行ESWL：采用电磁式体外冲击波碎石机，能量20%～100%，电压13～15 kV，调节频率为2 000～3 000次，待结石碎裂后，指导患者大量饮水并服用促排石药物促进结石排出。B组行URHL：采用全麻，患者取截石位，经尿道外口放置Wolf Fr 8.0～9.8输尿管硬镜进入膀胱，寻找输尿管口位置，若前列腺增生影响视野，可切除部分前列腺组织，并止血。待确定结石位置后，适时修正冲水压力及流速。将钬激光传导光纤置于操作孔内，调节碎石参数为1.5 J能量、1.5 Hz频率，待结石被固定后发射钬激光，将结石粉碎至直径<0.2 cm，碎石过程中尽量避免光纤接触输尿管壁。C组行PCNL：常规全麻，患者取仰卧位，双下肢分开，放置支腿架，充分暴露患者会阴部，将F5输尿管导管根据尿道、膀胱、输尿管的路径向患侧逆行置入体内，并用去除针头的输液器连接输尿管导管，持续输注生理盐水，建立人工肾积水。后患者体位更换为俯卧位，在超声引导下进行穿刺，建立F18经皮肾通道，定位肾结石后，基于患者实际病情选择钬激光、超声波方式碎裂结石，待结石碎裂后，正常冲洗体内残留碎石，放置F5双J管、F16导尿管及F18经皮肾造瘘管。
1.3 观察指标 (1)手术相关指标：观察并记录三组手术时间(手术操作至手术结束)、术中出血量、住院时间及治疗总费用。术中出血量的测量方法：采用弯盘收集血液，以纱布吸拭血液，根据称重法测量出血量。(2)输尿管结石清除情况：观察三组术后直径≤1.5 cm、直径>1.5 cm结石情况，术后采用超声检查残留结石，比较结石总清除率。(3)术后并发症：患者均接受体格检查、超声检查，观察并比较三组输尿管狭窄、输尿管黏膜损伤、发热、肾绞痛等并发症发生情况。(4)术后复发情况：对比三组患者术后1年输尿管结石复发情况。
2.1 手术相关指标的比较 A组手术时间、住院时间最短，其次为B组，C组最长；
且A组术中出血量以及治疗总费用最少；
三组相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 三组患者手术情况的比较
2.2 输尿管结石清除情况 三组间直径≤1.5 cm结石清除情况差异无统计学意义(P>0.05)；
C组直径>1.5 cm结石清除率及结石总清除率均高于A组、B组(P<0.05)。见表3。
表3 三组患者结石清除率的比较[n(%)]
2.3 术后并发症的比较 A组术后并发症发生率低于B组、C组，差异有统计学意义(P<0.05)；
B、C两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表4 三组患者术后并发症及复发情况的比较[n(%)]
2.4 术后复发情况 术后1年，C组术后复发例数少于A组、B组，差异有统计学意义(P<0.05)，A、B两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
输尿管结石是常见的泌尿系统疾病，主要来源于肾组织或继发性输尿管病变，可导致患者持续性疼痛、血尿，影响正常尿液排泄，降低患者的生活质量[7]。临床治疗输尿管结石的方案较多，对于直径<0.6 cm的结石，多采取药物保守治疗，可直接排出；
直径>0.6 cm的结石，多采用手术治疗，不仅碎石效果良好，还可促进患者恢复[8-9]。但不同术式之间的碎石效果存在差异，临床对于输尿管结石的术式选择尚无统一定论。
ESWL是治疗输尿管结石的首选方式，安全、无创，不仅在碎石方面效果突出，还可有效促进患者术后恢复，可重复性操作，且安全性较好[10]。但越来越多的研究结果指出，ESWL治疗输尿管结石的效果易受输尿管结石位置与体积等因素影响，在不同患者之间的治疗效果也存在差异[11-12]。另一种广泛应用于输尿管结石的术式为URHL，可准确定位结石，还可借助激光粉碎结石，具有良好的凝血功能[13]。PCNL在输尿管结石治疗中的应用时间较长，临床经验丰富，可有效促进患者术后恢复，并且随着医疗技术的进步，其疗效也不断提升[14]。本研究结果显示，A组手术时间、住院时间最短，其次为B组，C组最长；
A组术中出血量、治疗总费用最少，术后并发症发生率最低，提示ESWL治疗输尿管结石损伤较小，治疗费用最低，且安全性较高。分析原因在于：ESWL通过体外冲击波碎石机产生巨大能量的冲击波，具有良好的聚焦特性，并且可持续地产生冲击波压力脉冲，于体外即可完成碎石操作，对人体损伤较小，避免了术中出血，缩短了住院时间，降低了治疗总费用[15]。相关研究指出，ESWL不仅在碎石方面效果突出，而且对患者创伤较小，可有效减少术后并发症的发生，利于患者术后恢复。而URHL、PCNL需借助导丝、导管进行碎石，尽管创伤较小、安全性较好，但仍属于有创性操作范畴，并且两种术式的难度较大，手术时间相对较长，术中需改变视野与患者体位，需要较大的水流灌注压及冲洗速度，容易增高肾内压，术后并发症发生风险相对较高。
此外，本研究结果还显示，C组直径>1.5 cm的结石清除率及结石总清除率均高于A组、B组，且术后1年随访结果显示，C组术后复发最少，提示PCNL对于输尿管结石的清除效果良好，可有效降低术后复发风险。分析原因在于PCNL根据结石位置、体积及数量等，建立一条从皮肤到肾脏的通道，将肾结石击碎后取出，实现碎石与取石的目的，不仅具有较高的结石清除率，还可降低术后复发风险。并且，相关研究指出[16]，PCNL置入输尿管镜的操作空间大，在输尿管镜下可直视结石，治疗输尿管结石效果良好，结石清除率较高，安全性较高，可有效降低术后复发风险。
综上所述，ESWL、URHL、PCNL在输尿管结石的治疗中各具优势与缺陷。ESWL创伤小、治疗成本低，但对大体积结石清除效果较差；
URHL对于结石清除效果尚佳，复发风险也较低，但手术成本相对较高；
PCNL对于不同体积的结石清除效率较高、术后复发风险低，但康复较慢且治疗成本较高。临床可根据患者病情及经济情况选择合适的手术方案。
