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杜杰，袁春晓，张嵩
(邓州市中心医院 骨科一病区，河南 南阳 474150)
腰椎间盘突出症多因腰椎间盘退变、纤维环部分破裂、髓核突出刺激所致，可引起强烈的腰痛、坐骨神经痛，导致活动受限，严重时会引起出现大小便、性功能障碍[1]。手术为腰椎间盘突出症重要的治疗手段，其中传统后路椎弓根螺钉固定术通过内置椎弓根螺钉达到固定、矫形的目的，可使腰椎间盘突出症患者椎体保持稳定[2-3]。改良后路腰椎椎体间融合术为骨科脊柱融合的手术方式，可促进腰椎椎体间融合，保留脊柱完整性[4]。但目前临床针对上述两种手术方案的应用效果尚无统一定论。基于此，本研究旨在比较改良后路腰椎椎体间融合术与传统后路椎弓根螺钉固定术治疗腰椎间盘突出症的效果。
1.1 一般资料回顾性收集邓州市中心医院2018年1月至2020年12月收治的接受改良后路腰椎椎体间融合术治疗的31例腰椎间盘突出症患者的临床资料，纳入改良组；
另收集医院同期接受传统后路椎弓根螺钉固定术治疗的31例腰椎间盘突出症患者的临床资料，纳入传统组。改良组男25例，女6例；
年龄20～49(35.23±3.74)岁；
体质量指数17.83～25.84(22.06±1.18)kg·m-2；
病变节段L3～47例，L4～511例，L5～S113例。传统组男26例，女5例；
年龄21～50(35.64±3.87)岁；
体质量指数18.02～25.92(22.14±1.26)kg·m-2；
病变节段L3～46例，L4～510例，L5～S115例。两组患者性别、年龄、体质量指数、病变节段等一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。(1)纳入标准：①腰椎间盘突出症符合第9版《外科学》[5]中相关诊断标准；
②多次保守治疗未得到改善；
③临床资料完整；
③治疗前1个月内未服用镇痛药物。(2)排除标准：①脊柱严重畸形；
②合并腰椎骨折；
③合并胰腺癌、乳腺癌等恶性肿瘤；
④有感染性疾病。
1.2 手术方法两组患者的手术均由同一级别外科手术医生完成，术前接受全身麻醉，采取俯卧位，经C型臂透视标出手术节段。(1)改良组患者接受改良后路腰椎椎体间融合术。具体方法：根据手术节段数从病变较重侧做4 cm的纵向切口，将椎旁肌肉与棘突、椎板分离，保留棘突，借助微型椎板拉钩暴露椎板与关节突外边缘，对侧钝性分离肌间隙，采用横突定位法将椎弓根螺钉置入，适当撑开椎间隙，松解神经根，暴露硬脊膜、神经根。而后对侧潜行降压，采用神经剥离器将硬膜囊挡开，用刮匙沿上位椎板上边缘将黄韧带刮开，并用椎板咬骨钳咬除关节突的内侧骨质，使对侧隐窝扩大，用尖刀将病变节段纤维环切开，取出突出的髓核。而后将咬出的松质骨碎块制成自体移植骨粒，将骨粒填充进BAK融合器内后植入，通过X线检查植入深度。最后进行止血，经生理盐水冲洗后放置引流管，按常规顺序缝合诸层。(2)传统组患者接受传统后路椎弓根螺钉固定术。具体方法：于后正中方位做4 cm纵向切口，将椎旁肌剥离，暴露椎板、横突和上下突关节，确定进针点和方向后置入椎弓根螺钉，全椎板切除开窗降压，摘除压迫腰椎的组织，清理椎体间隙并安装内固定装置，复位拧紧螺母固定钉棒。螺钉方向与深度合适后进行止血，生理盐水冲洗后放置引流管，最后缝合切口。(3)两组术后24 h内拔除引流管，均卧床休养7 d，7 d后在腰围保护下适当下床活动，术后3个月内避免弯腰、负重。两组术后均完成6个月的随访。
1.3 观察指标(1)手术指标。手术时间、术中出血量和术后引流量等。(2)腰椎功能。于两组术前、术后6个月应用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[6]对患者腰椎功能障碍程度进行评定，包含社会活动、疼痛程度等10个条目，每个条目计0～5分，总分50分，ODI越高则功能障碍程度越重。(3)术后并发症。切口感染、硬膜囊撕裂、血栓性静脉炎等。(4)椎体间融合度。于术后6个月，拍摄患者腰椎正侧位X线片，并由1名经验丰富的放射科医生采用BRIDWELL法对两组患者椎间植骨融合情况进行评估。Ⅰ级：X线片显示骨小梁重建，椎间隙已完全融合。Ⅱ级：X线片显示骨小梁重建不全，未出现透明带，椎间隙未发生变化。Ⅲ级：X线片显示有透明带出现，椎间隙未发生变化。Ⅳ级：X线片可见椎间隙出现塌陷和吸收，椎体间隙未融合。
2.1 手术指标改良组手术时间短于传统组，术中出血量、术后引流量少于传统组(P<0.05)。见表1。
表1 两组手术相关指标比较
2.2 腰椎功能两组术前ODI指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
术后6个月ODI指数低于术前，且改良组低于传统组(P<0.05)。见表2。
表2 两组ODI指数比较分)
2.3 术后并发症两组术后并发症发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 两组并发症发生情况比较(n，%)
2.4 椎体间融合情况两组椎体间融合度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表4 两组椎体间融合情况比较(n)
腰椎间盘突出症可呈进行性发展，若患者未进行有效的生活管理，易并发马尾神经综合征、大小便功能障碍等并发症，接受手术治疗则可获得较好预后[7]。传统后路椎弓根螺钉固定术是常见的有效治疗腰椎间盘突出症的方法，可使腰椎间盘突出症患者脊柱复位[8]。改良后路腰椎椎体间融合术能够较好地保留脊柱的后方结构，缩小降压范围，减轻邻近节段退行性病变程度[9]。
本研究将传统后路椎弓根螺钉固定术与改良后路腰椎椎体间融合术应用于腰椎间盘突出症患者中比较治疗效果，结果显示，改良组手术时间短于传统组短，术中出血量、术后引流量均少于传统组。分析原因，传统后路椎弓根螺钉固定术会牵拉机体神经根与硬膜囊，加重硬膜囊损伤，同时对椎旁肌损伤较大，进而使术中出血量增多，手术医生不易辨认组织结构，进入椎间隙操作较为困难，导致手术时间延长[10-11]。而改良后路腰椎椎体间融合术可最大限度减轻脊柱后方结构的软组织损害程度，避免对椎旁肌、脊柱后柱结构造成破坏，且对神经根和硬膜囊的损伤较小，可减少术中出血[12-13]。
本研究结果显示，改良组术后ODI指数低于传统组，说明与传统后路椎弓根螺钉固定术相比，改良后路腰椎椎体间融合术治疗可促进腰椎间盘突出症患者术后腰椎功能恢复。分析原因，传统后路椎弓根螺钉固定术中两侧椎板遭到破坏，椎旁肌损伤较大，影响椎旁融合区域的血供，对机体脊柱的动力性稳定结构产生直接影响，易引起邻近节段发生退行性病变，导致机体腰椎功能恢复不佳[14]。改良后路腰椎椎体间融合术对神经根和硬膜囊的损伤较小，能够较好保留脊柱后方结构，减少对椎旁肌的医源性损伤，最大限度维持脊柱结构稳定性，有利于患者腰椎功能恢复[15]。同时改良后路腰椎椎体间融合术从单侧进入椎管可达到降压的目的，减轻邻近节段发生退行性病变；
通过关节突与横突间植入异体骨，可提高腰椎椎体间融合率，加快患者腰椎功能恢复进程[16]。除此之外，本研究还发现，两组并发症发生情况及椎体间融合情况比较差异无统计学意义，说明上述两种手术方式治疗腰椎间盘突出症的安全性相当。
综上所述，改良后路腰椎椎体间融合术与传统后路椎弓根螺钉固定术均可改善腰椎间盘突出症患者的腰椎功能，但与传统后路椎弓根螺钉固定术相比，改良后路腰椎椎体间融合术手术用时短，术中出血量少，更利于患者术后腰椎功能恢复。
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