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鲁昭君，王旭慧，吴帮启
1 天津中医药大学 天津 301617
2 天津中医药大学第一附属医院 天津 300381
3 国家中医针灸临床医学研究中心 天津 300381
吞咽障碍是指下颚、双唇、舌、软腭、咽喉和食道等器官结构和（或）功能受损，导致食物或水不能安全有效地从口腔输送到胃的过程，这是脑卒中的常见后遗症之一[1]，半数脑卒中患者会出现不同程度的吞咽困难[2]。如果不及时治疗，可能会出现脱水、营养不良和吸入性肺炎等严重并发症，不同程度加剧了患者的生理、心理及经济负担，不利于疾病的恢复甚至增加死亡率，从而影响患者的生存质量[3]。
因此，改善吞咽功能，减少吞咽康复过程中各种并发症的发生显得尤为必要。目前，PSD的治疗方法除常规的饮食改进及代偿性吞咽疗法、进食姿势的调整外，还包括各种康复训练、药物和针刺、电、磁刺激等物理治疗。临床上治疗PSD尚无特效药物，吞咽康复训练虽应用甚广但很难快速起效且其疗效易受客观因素影响以至个体间差异较大，故物理疗法因具有疗效显著、操作简便、适用范围广、副作用少等优势得到国内外学者越来越多的关注，在临床得到了广泛的应用。
1 针刺治疗
1.1 毫针针刺 现代医学研究证明，针刺疗法可以改善血液循环和血清中脑源性神经营养因子（Brain derived neurotrophic factor，BDNF）和神经生长因子（Nerve growth factor，NGF）水平[4]，进而促进内源性神经发生，改善大脑能量代谢，激活大脑皮层特定的运动功能区，实现脑功能重塑。黄健婷等[5]采用毫针针刺舌三针、翳风、完骨等腧穴联合吞咽康复训练治疗缺血性脑卒中患者吞咽障碍，疗效显著。最近Zhong等[6]进行的Meta分析也证明了针刺治疗PSD的有效性及安全性，但同时也提出进一步探索针刺治疗PSD需要更严格的评价标准和更高质量的随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）设计。
此外，无论是舌针、头针、项针等局部刺法，还是“通关利窍”针刺法、序贯针刺法等综合针刺疗法，均能对吞咽障碍的治疗起到积极影响，临床上可对症择优进行选择。
1.2 电针 电针可提高超氧化物歧化酶活性来清除自由基，加速脑内神经递质传导，增加脑血流量，抑制细胞凋亡并增加生长因子的产生来起到神经保护和神经再生作用，从而修复损伤的脑组织，改善吞咽功能[7]。张生玉等[8]随机将80例PSD患者分为观察组和对照组，观察组在单纯采用吞咽训练的对照组的基础上加用电针，结果显示治疗组各项指标均高于对照组。Huang等[9]对涉及到1216名PSD患者的16项RCT试验的分析支持这一结论。
1.3 火针 火针源自《黄帝内经》中的“燔针”，《灵枢·官针》记载："九曰焠刺，焠刺者，刺燔针则取痹也。"《中国医学大辞典》亦释“燔针”义为：“燔针，烧针而刺之，即火针也。”其聚物理的机械刺激、热刺激而围歼于一疾，可借火助阳，激气扶正，以热引热，运行气血以达到“破”和“立”的动态平衡[10]。现代研究认为火针疗法可改善微循环，改善大脑皮质调节作用，促进代谢与神经再生、修复，增强机体免疫[11]。临床使用时具有针感强、治疗用时短、对体位无特殊要求、取穴少且无需留针等优势。袁影等[12]对38例卒中后假性球麻痹致吞咽困难的患者行速刺即出的火针治疗，1个月后发现此组较另38例予康复训练的对照组疗效更佳。郭玉怀等[13]进行的RCT试验也证明了火针治疗PSD的有效性。
1.4 刺络放血 以三棱针点刺对软腭、舌咽等局部组织或相关腧穴“急取之以泄其邪而出其血”（《灵枢》），可祛瘀生新，通利舌咽，以达“菀陈则除之”之效，同时刺激舌肌收缩，改善人体血流变，调节局部和脑组织的血运和代谢，兴奋中枢神经系统，从而重建吞咽功能[14]。银蔷蔷[15]采取金津、玉液、聚泉穴刺血疗法治疗40例风痰瘀阻型PSD患者，疗效明显好于针刺对照组。黄小丽等[16]则证明了“咽三针”点按联合“金津、玉液”放血在改善洼田饮水试验评分及MMASA评分方面均优于吞咽训练对照组，提示此疗法可显著改善脑卒中患者的吞咽功能，值得临床推广应用。
2 艾灸治疗
艾灸为中医外治法之一，灸火所产热力给人体以温热性刺激，通过特定经络腧穴作用于患者全身，温通气血、消瘀散结、调节阴阳以达到治疗PSD的目的。研究发现，艾灸的温热效应能改善相应部位的微循环，增加血流量、降低血液黏度，加快血流速度，有利于组织修复，综合调节人体的免疫功能和神经系统，从而重建吞咽功能[17]。邓宪勇[18]基于中风病“从虚从瘀”理论运用补虚通络艾灸法治疗PSD患者4O例后发现其营养状况良好率明显高于对照组（单纯吞咽功能康复训练），艾灸疗法疗效可见一斑。
3 穴位埋线
埋入的线体通过对特定腧穴进行的持续机械物理刺激以及作为抗原被人体吸收过程中产生的生物化学刺激，形成了对神经、免疫、循环以及代谢等方面综合长期的强化作用，包括调节神经系统内分泌，增强免疫功能，改善脑血流动力学，协调吞咽动作肌群的合作，重建受损的反射弧，从而使麻痹的神经功能得以恢复[19]。此法较针刺刺激量更大，作用更持久。在张慧和等[20]进行的研究中，48例对照组予规范化药物治疗以及常规康复训练，观察组在此基础上行局部取穴联合背俞穴埋线治疗，治疗后观察组临床治疗总有效率明显高于对照组，由此证明了穴位埋线治疗PSD的有效性。
4 经穴按摩
按摩特定的穴位（通常是局部腧穴）可刺激相应神经兴奋，提高吞咽肌群的协调性；
并扩张人体毛细血管，改善血液及淋巴循环，加速组织修复以及新陈代谢，以改善吞咽功能[21]。吴茜等[22]进行的关于经穴按摩治疗PSD的Meta分析示：穴位按摩联合常规康复护理能改善PSD的症状，降低洼田饮水试验评分。
1 神经刺激
有证据表明神经修复机制和皮层活性增加在卒中后吞咽恢复过程中起着重要作用，因此神经刺激疗法在PSD的治疗中引起越来越多人的重视。神经刺激可以促进皮质重组以加速脑卒中恢复的自然过程，主要包括外周或中枢刺激[23]。
1.1 外周刺激
1.1.1 咽电刺激 咽电刺激（Pharyngeal electrical stimulation，PES）将电脉冲通过咽部腔内导管表面的电极传递到咽部黏膜，刺激黏膜内的感觉神经而发挥作用[24]。Scutt等[25]进行的一项Meta分析显示，接受PES治疗的脑卒中患者与接受假刺激或刺激强度降低的对照组患者相比，吞咽功能和安全性均有显著提高。研究证明，PES可提高吞咽运动皮质的兴奋性[26]，Magara等[27]对14例健康受试者进行研究，结果显示，PES真刺激组比假刺激组能引起更持久的咽部皮质兴奋。最大耐受强度为75%的5HzPES可能是提高皮质兴奋性的有效干预措施[28]。但是PES必须使患者经鼻插入或经口吞下腔内导管，这一过程可能会带来不适，而且导管的确切位置可能不容易检查，医师在临床实际工作中需考虑到这一点。
1.1.2 神经肌肉电刺激 另一种正在探索的外周刺激方法是神经肌肉电刺激（Neuromuscular electrical stimulation，NMES）。NMES通过脉冲电流直接刺激患者麻痹的神经纤维及肌肉，诱导该部肌肉收缩或模拟正常自主运动[29]，利用中枢神经系统的可塑性，以防止吞咽相关肌肉失用性萎缩、恢复重建反射弧和重塑神经系统，从而改善吞咽困难。一项荟萃分析得出结论，在急性/亚急性和慢性中风患者中，在短期内使用NMES治疗比不使用NMES治疗更有效地改善吞咽功能[30]。然而，在所有研究中都存在显著的异质性，这归因于中风类型和持续时间、刺激频率和强度、样本大小和盲法等方面的差异。近期Isabel等[31]对NMES的不同应用参数治疗PSD的效果进行了系统评价，得出的结论为在以60～80Hz频率、700μs波宽、运动阈值下强度通过置于患者颈前皮肤的电极持续刺激20～30min，NMES可能会达到最大功效。
1.2 中枢刺激
1.2.1 重复经颅磁刺激 重复经颅磁刺激（Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一种通过可无衰减透过颅骨的交变磁场持续生成感应电流，诱导大脑皮质及皮质下神经元去极化，改善神经递质水平，调节皮质兴奋性以达到神经调控目的的无创脑刺激方法[32]。目前RTMS治疗PSD主要基于半球间竞争性抑制机制，即通过低频（≤1Hz）刺激降低神经元兴奋性和高频（≥1Hz）刺激增加皮质兴奋性的效应来促进大脑半球间的交互性抑制的平衡状态的恢复，进而重建吞咽皮质功能[33]。此外，“代偿模型”[34]和Di Pino等提出的“双峰平衡恢复模式”[35]也越来越多的被用来解释rTMS的作用机制。Pisegna和Liao[36]等人进行的Meta分析均表明吞咽运动皮质上的rTMS配合传统的吞咽困难疗法是改善卒中后吞咽困难患者吞咽功能的长期有效方法（至少持续四周），高频可能比低频更有效。双侧或对侧刺激对卒中后吞咽困难也可能有积极作用，而单侧刺激则没有效果。由于与吞咽相关的神经传导通路复杂，rTMS对脑卒中后吞咽困难的改善作用因刺激部位、频率、时间等参数的不同而不同。目前，rTMS治疗卒中后吞咽困难的临床实践尚无详细的统一标准。
1.2.2 经颅直流电刺激 另一种有前途的无创脑刺激技术是经颅直流电刺激（Transcranial direct current stimulation，tDCS），它将放置在颅骨表面的阴阳电极产生的低强度的恒定电流刺激（1-2mA）应用于大脑皮质区域，通过极性依赖机制分别降低或增加目标区域的神经元兴奋性[37]，进而促进脑功能的重塑。Suntrup-Krueger S等[38]进行的RCT显示，与伪刺激组相比，tDCS治疗组吞咽功能显著改善，并且认为这种恢复是由对侧吞咽网络的重组驱动的，且早期治疗可能对卒中后吞咽困难的恢复有益。2020年Marchina等[39]对217名受试者的分析表明，阳极tDCS对卒中后吞咽困难有良好效果，但未就最佳应用时间和部位等问题达成共识。tDCS较rTMS更易应用、成本更低也相对更安全，可与外周治疗结合应用，即使存在一些潜在的不良反应，如刺痛、红斑、瘙痒，头痛、恶心等，也多是短暂而轻微的，绝大多数受试者可以耐受。
1.3 成对联想刺激 配对联想刺激（Paired associative stimulation，PAS）通过将对靶肌肉的外周刺激与吞咽运动皮质中与该肌肉对应的区域的皮质刺激（如TMS、tDCS等）相结合，并以特定时间间隔分开来诱导吞咽运动皮质的兴奋[40]。PAS是目前一项新兴而又富有前景的神经调控技术，近年来，关于PAS作为PSD治疗方法的有效性的研究较少。Michou E等[40，41]陆续发现在慢性中风患者未受影响的大脑半球单独应用PAS后，双侧皮质兴奋性增强，且重复PAS刺激组较PAS组和假刺激组皮质兴奋性有显著提高。这可能提示PAS能充分、广泛地提高吞咽运动皮质的兴奋性且重复刺激更有效。
2 口咽感觉刺激
口咽感觉刺激主要包括温度刺激，嗅味觉刺激，震动刺激，K点刺激以及气脉冲刺激等。冷、热刺激可刺激咽部温度感受器，改善软腭和咽部敏感性，强化感觉输入，在获取警戒性感知后快速调动吞咽动作，防止失用性萎缩，或通过重复性感觉刺激促使受伤脑区活化，促进功能重组，代偿失去的吞咽功能。陈欢等[42]在对照组采用吞咽基础训练针灸治疗基础上配合冷热交替刺激患者面部及口腔黏膜，结果显示此种联合治疗促进了感觉的恢复，使吞咽功能和吞咽障碍继发的流涎现象得到明显改善。现代中医由此改良的“冰火疗法”，目前也被证明具有一定的疗效。鉴于温度刺激方便安全有效，近年来常与其他疗法联合应用并逐渐成为针对PSD患者的常规治疗。
Rood技术利用触觉、压觉、味觉、温度觉等多种感觉刺激调整感觉通路的兴奋性，重组神经运动功能，保持特定皮肤区域下面正常的肌肉张力并诱发其收缩，以达局部促通目的。龙耀斌等[43]详细阐述了Rood技术，包括温度刺激易化法、以促进或抑制手法行机械刺激等，并设计试验证明了Rood技术结合间歇口腔胃管营养法能明显促进PSD患者的吞咽功能恢复，降低吸入性肺炎的发生率。在K点（相当于人体磨牙后三角的高度，于腭舌弓和翼突下颌帆的中点）施加反复的机械、温度、酸度及压力刺激，可提高神经末梢敏感性，诱发张口运动和吞咽反射，同时可强化吞咽肌群收缩，提高口、咽部肌肉的灵活性和协调性[44]。吴金香等[44]在常规治疗及基础康复训练基础上给予研究组K点冰酸刺激，两周后结果显示该疗法能有效改善脑卒中口腔期吞咽障碍患者的吞咽功能。
气脉冲感觉刺激技术，即利用气流冲击刺激口腔中与吞咽相关的压力感受器，促进感觉反馈，重建吞咽反射，并增加吞咽频率以改善吞咽功能，而且作为一种自然的机械刺激，其可达他法（如探针）不及之区域，无误吸风险、安全性高、操作简便[45]。郑茶凤等[46]研究证实气脉冲感觉刺激技术联合间歇性经口至食管管饲法可有效改善患者的吞咽功能，促进患者安全进食。
3 球囊导管扩张术
环咽肌失迟缓是导致PSD发生的关键原因，导管球囊扩张术使环咽肌通过被球囊反复地机械牵伸而得到扩张，此时其肌张力程度降低，顺应性提高，痉挛得以在一定程度上缓解。同时患者基于球囊引导的主动重复吞咽输入可能会增强脑干吞咽中枢的可塑性[47]，重建延髓、皮质间通路，从而恢复吞咽功能。王光明等[48]报道，PSD患者经球囊扩张术治疗后，患者的食物食管上括约肌（upper esophageal sphincter，UES）最大开放程度和舌骨位移量较仅采用常规治疗的对照组明显增加，表明球囊扩张术能够通过改善UES功能而最终治疗患者的吞咽障碍。
4 肌内效贴技术
肌内效贴（Kinesio taping，KT）具有独特的物理特性，其自身适中而持久的张力可显著增加舌骨的垂直位移及会厌翻转角度，协调吞咽过程的喉复合体运动，促进喉上抬，并改善局部血液、组织液微循环，营养肌肉和神经[49]。另可对咽喉部皮肤及吞咽相关肌群给予持续性本体感觉输入，反馈给中枢神经以激活更多肌纤维，提高吞咽启动速度，改善吞咽功能。张晓松等[50]将KT技术应用到脑卒中后咽期吞咽功能障碍患者的治疗之中，研究所得结果证明了其有效性。
综上所述，不同物理疗法各有其特点：①中医外治法具有简、便、效、廉等优势，能有效改善PSD患者的吞咽功能，受到了国内外高度的关注。在中医外治PSD患者的研究中，大部分采用局部取穴，不同研究的取穴、操作手法、干预时间、治疗效果等存在一定差异，也无统一规范的干预和评价标准，这将是今后研究需重点关注的问题。②最近，Cheng等[51]对神经刺激治疗PSD进行的系统评价显示，rTMS、tDCS和PES都优于传统治疗或假刺激，rTMS的总体效应最大，其次是PES和tDCS。在急性中风患者和使用后的头两个月内，治疗效果最强。对于无创脑刺激技术（（Noninvasive brain stimulation，NIBS），双半球刺激似乎是最有效的。rTMS和tDCS对单侧刺激最有利的半球不同。Li等[52]也得出了类似结论，并认为NIBS治疗脑卒中后吞咽困难无明显不良反应，值得临床应用推广。③对于本文所述其他疗法，皆有一定证据支持，但目前尚无权威标准，未来仍有很大的研究空间，值得我们做更加深入的研究探讨。总之，我们要根据吞咽障碍的不同分期及症状，综合考虑各类疗法的优劣进行更有针对性的治疗，才可取得更好的疗效。
当前临床上对诸多物理疗法在促进PSD康复方面的有效性方面达成了越来越多的共识，但仍有许多问题和不确定性需要探索。目前大多数研究都是小规模的或排除了可能导致吞咽困难的多发性中风或合并症的患者，因此，他们不能完全代表中风人群，其结果也可能不能准确地代表他们的有效性，需要更多临床大样本、多中心、双盲、高质量的试验进一步确定其技术参数以及疗效；
同时要寻找最佳的康复治疗组合方案，以期更安全更快地恢复患者的身心健康。
