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申震，董玮，黄雅静，雍来清，郭英，伍卫新
(昆明市中医医院，云南 昆明 650051)
膝关节自发性骨坏死(spontaneous osteonecrosis of the knee，SONK)是一种严重的致残性疾病，也是骨科临床中至今尚未解决的疑难疾病之一[1]。对于早期SONK，目前多主张采用非手术方法治疗。中医药目前被广泛用于各种骨坏死的防治，因此开展中医药治疗SONK的相关研究具有重要价值。既往研究表明，SONK患者多无长期过量饮酒史、皮质类固醇类药物使用史、外伤史及其他已知骨坏死的诱因，但该病可能与局部血管痉挛、微血管栓塞及血液循环障碍关系密切[2-4]，而脂代谢特征被认为与血液流变学指标改变存在密切关联[5]。因此，本研究拟探讨不同中医证候SONK患者的脂代谢特征，以期为SONK的中医药治疗提供参考和依据。
1.1 一般资料以2019年3月至2021年5月在昆明市中医医院住院治疗的SONK患者为研究对象。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。
1.2 诊断标准①一般无外伤史、长期过量饮酒史及皮质类固醇类药物使用史。②临床表现为突发的膝关节疼痛，疼痛多局限于膝关节内侧，负重时加重，休息后可缓解，而且常有夜间静息痛；
膝关节内侧髁或胫骨平台处压痛明显；
膝关节可存在肿胀、积液以及不同程度的活动受限。③病变早期X线检查可无明显异常，或仅见股骨髁负重区稍变扁平；
中后期可见软骨下骨存在局部透亮区，周围有硬化带包绕，更为严重者可出现骨关节炎表现[2,6-7]。④MRI检查，在T1WI上表现为股骨髁软骨下区脂肪组织的高信号被中低信号所取代，T2WI上坏死灶的高信号被反应水肿带所包绕[8-10]。
1.3 纳入标准①符合上述诊断标准；
②自愿参与本研究，签署知情同意书。
1.4 排除标准①既往有肝功能异常或有病毒性肝炎病史者；
②合并其他可能影响肝功能的疾病者；
③近1个月内应用过可能影响脂质代谢的药物者。
2.1 中医辨证根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[11]和《中医病证诊断疗效标准》[12]中的相关内容拟定的SONK中医证候诊断标准，对所有符合要求的患者进行中医辨证。
2.1.1痰瘀阻络证 形体肥胖，膝部酸痛沉重，关节屈伸不利，口干不欲饮，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻或黄腻，脉弦滑或濡缓。
2.1.2气滞血瘀证 膝部疼痛，以刺痛为主，痛有定处，关节屈伸不利，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉弦或沉涩。
2.1.3气虚血瘀证 神疲乏力，少气懒言，面色淡白或晦滞，疼痛如刺，痛处不移，拒按，舌淡暗或有紫斑，苔白，脉沉涩。
2.1.4气血亏虚证 神疲乏力，体倦，少气懒言，面白少华，舌淡胖，苔白，脉细无力。
2.1.5肝肾亏虚证 膝部隐隐作痛，夜间痛甚，关节屈伸不利，腰膝酸软无力，口渴咽干，面色潮红，五心烦热，心烦失眠，舌红少苔，脉细数或弦细无力。
2.2 血脂指标测定对纳入研究的病例，于入选后第2天清晨，在安静状态下采集外周静脉血(空腹 10 h 以上)，以酶法测定血清中总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、载脂蛋白A1(apolipoprotein-A1，Apo-A1)、载脂蛋白B(apolipoprotein-B，Apo-B)、脂蛋白a(lipoproteina，LPA)含量。
2.3 数据统计采用SPSS20.0软件进行数据统计分析。3种中医证候SONK患者性别的比较采用χ2检验，年龄、体质量指数及血清TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-A1、Apo-B、LPA含量的组间总体比较均采用单因素方差分析，血清TC、TG、LDL-C含量的组间两两比较均采用LSD-t检验。检验水准α=0.05。
3.1 中医辨证结果共纳入56例SONK患者，痰瘀阻络证27例、肝肾亏虚证18例、气滞血瘀证11例。3种中医证候SONK患者的基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。
3.2 血脂指标测定结果3种中医证候SONK患者的血清TC、TG、LDL-C含量比较，组间差异均有统计学意义；
痰瘀阻络证患者的血清TC、TG、LDL-C含量均高于气滞血瘀证患者(P=0.026，P=0.036，P=0.022)；
肝肾亏虚证患者的血清TC、LDL-C含量均低于痰瘀阻络证患者(P=0.030，P=0.012)，但均高于气滞血瘀证患者(P=0.018，P=0.011)；
肝肾亏虚证患者的血清TG含量低于痰瘀阻络证和气滞血瘀证患者(P=0.027，P=0.040)。3种中医证候SONK患者的血清HDL-C、Apo-A1、Apo-B、LPA含量比较，组间差异均无统计学意义(表2)。
Ahlbäck等[13]于1968年以独立性疾病首次报道了SONK，认为该病是一种自发性的在股骨内侧髁、外侧髁或胫骨平台出现骨的活性成分(骨细胞、骨髓细胞)死亡的疾病。虽然中医学典籍中没有“膝关节自发性骨坏死”这一病名的记载，但依据其发病部位、病证特点和临床表现，可将其归属于“骨痹”“骨蚀”“血瘀”等疾病的范畴。同样，中医文献中也没有脂代谢的相关记载和脂代谢异常致病的说法。但早在《黄帝内经》中就有“膏”“脂”等论述，而“膏”“脂”与痰浊关系紧密，脂代谢异常实为血中痰浊的主要物质基础之一，许多伴有脂代谢异常疾病的临床表现也多与痰证、痰瘀互结证有关[5]。瘀则是骨病的病理核心，痰、瘀之间存在着密切联系。正如《血证论》中所述：“痰可以化瘀……瘀久亦能化为痰水。”在疾病发展过程中，既会因津液运行不畅，出现因痰致瘀，也会因血运失调，出现因瘀致痰[14]。经过对痰瘀相关理论的系统研究，研究者发现高脂血症和高黏血症是痰、瘀的生物化学基础，痰、瘀以血脂和血流速度的改变为基础，突出表现为血液黏度、凝固性增加，继而导致骨组织局部血液微循环障碍，从而产生一系列病理改变[15-16]。
表1 3种中医证候膝关节自发性骨坏死患者的基线资料
表2 3种中医证候膝关节自发性骨坏死患者的血脂指标检测结果
SONK与股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)虽为2个不同的疾病，病因不尽相同，但二者均为骨坏死，同属中医“骨痹”“骨蚀”范畴。因此，通过分析脂代谢异常与ONFH的关系，对探究脂代谢异常在SONK发病中的作用也具有重要意义。研究表明，脂代谢异常是导致ONFH的主要原因之一，血清TC、TG和LDL含量均为ONFH发生的独立危险因素[17-20]。此外，很多研究表明降血脂类药物在改善脂代谢紊乱的同时，还可以减少骨细胞内脂肪沉积，有效调节骨细胞活性，改善骨细胞变性及坏死程度[21-23]。这也从另一个角度证实了脂代谢异常在骨坏死中所起的作用。
本研究中，3种中医证候SONK患者的血清TC、TG、LDL-C含量存在明显差异，其中痰瘀阻络证患者的TC、TG、LDL-C含量均高于气滞血瘀证患者，血清TG含量高于肝肾亏虚证患者，这表明SONK痰瘀阻络证患者的脂代谢与其他2种证候SONK患者的脂代谢存在较大差异。这进一步证实了脂代谢异常与痰、瘀之间存在密切联系。当脂质代谢出现异常，血中痰浊黏滞，导致气血运行痹阻，瘀血内生，而瘀血也会影响痰浊的消散，痰、瘀相互影响，互相转化，日久导致经络闭阻，筋脉失养。
本研究的结果表明，SONK痰瘀阻络证患者与肝肾亏虚证、气滞血瘀证患者在脂代谢方面存在较大差异，临床治疗SONK痰瘀阻络证患者时应注意纠正脂代谢异常。
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