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金 姗，周 平，杨 峰
（沭阳仁慈医院检验科，江苏宿迁 223600）
急性颅脑损伤指的是外力或暴力因素导致的颅脑结构破坏和功能损伤，主要表现为意识障碍及功能障碍，有的多发伤患者还伴有休克。轻度颅脑损伤有头部出血、头皮血肿，重度患者会出现昏迷、脑震荡、意识障碍或出现功能障碍（如偏瘫、失语），甚至有的患者会丧失生命[1-2]。疾病后期有些严重患者也会出现植物生存状态，需要长期医疗护理。急性颅脑损伤患者治疗后出现血肿、意识障碍等并发症即为预后不良。凝血四项[凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）]为临床评估机体凝血功能的最常用指标，但凝血四项在急性颅脑外伤预后中的影响尚不清楚[3]。基于此，探讨凝血四项指标对急性颅脑外伤患者预后的预测价值，现报道如下。
1.1 一般资料 选取2017年3月至2019年2月于沭阳仁慈医院就诊的60例急性颅脑外伤患者。术后随访3个月，根据格拉斯哥预后量表（GOS）[4]评分将患者分为预后良好组（44例）和预后不良组（16例）。本研究经沭阳仁慈医院医学伦理委员会批准。患者及家属均知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①符合《重型颅脑损伤救治指南第四版》中的诊断标准[5]；
②年龄≥18岁；
③伤后至入院时间均≤24 h；
④格拉斯哥昏迷量表（GCS）[6]评分3～8分。排除标准：①合并先天性心脏病、严重瓣膜病；
②复苏后血压≤90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；
③冠心病、房颤等心脏系统疾病；
④肺气肿患者。
1.2 治疗方法 所有患者均进行手术治疗。入院后，先立即建立人工气道，进行头颅CT、心电图检查，打开静脉通路，监护患者生命体征，均行颅内压监测。对于符合手术指征的患者，于手术室内清除血肿、进行去骨瓣减压等治疗。手术完成后，给予患者营养支持和抗感染等综合治疗。
术后均随访3个月，采用格拉斯哥预后（GOS）评分评估患者预后，该量表包括恢复良好（5分）、轻度残疾（4分）、重度残疾（3分）、植物生存（4分）、死亡（1分）5个级别，满分5分。1～3分为预后良好，4～5分为预后不良。
1.3 观察指标 ①比较两组的临床资料及凝血四项指标。临床资料包括性别、年龄、体质量指数（BMI）、有高血压病史、有糖尿病病史、吸烟等。凝血四项指标的检测方法：患者入院4 h后，采集空腹静脉血3 mL，进行抗凝处理后，以3 000 r/min速度、10 cm离心半径离心5 min，取血浆，由专业检测人员采用全自动凝血分析仪（沃芬公司，型号：ACL750）检测凝血四项指标（PT参考值：10.2～15 s、FIB参考值：1.7～4.0 g/L、APTT参考值：23～34 s、TT参考值：14～21 s）。检测方法为凝固法。②影响急性颅脑外伤患者出现预后不良的多因素Logistic分析。③凝血四项指标对急性颅脑外伤患者预后的预测价值。
1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0统计学软件分析数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验。计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；
采用多因素Logistic回归模型分析影响急性颅脑外伤患者出现预后不良的因素；
以受试者工作特征（ROC）曲线判定凝血四项指标对急性颅脑外伤患者出现预后不良的预测价值。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 单因素分析 随访3个月，预后不良患者为16例，预后不良发生率26.67%。两组患者性别、年龄、BMI、有高血压病史者、有糖尿病病史者、吸烟者占比比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），预后不良组患者PT、APTT、TT水平高于预后良好组，FIB低于预后良好组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。
表1 单因素分析[例（%）]/（ ±s ）
表1 单因素分析[例（%）]/（ ±s ）
BMI：体质量指数；
PT：凝血酶原时间；
FIB：纤维蛋白原；
APTT：活化部分凝血酶原时间；
TT：凝血酶时间。
观察指标 预后良好组（n=44） 预后不良组（n=16） χ2/t值 P值性别 0.584 0.445男32（72.73） 10（62.50）女12（27.27） 6（37.50）年龄（岁） 55.87±10.01 56.87±11.02 0.333 0.740 BMI（kg/m2） 24.74±1.25 25.27±1.33 1.428 0.159有高血压病史 5（11.36） 2（12.50） 0.015 0.903有糖尿病病史 6（13.64） 3（18.75） 0.241 0.624吸烟者 20（8.43） 6（37.50） 3.540 0.060 PT（s） 9.71±1.23 15.27±2.58 11.295 ＜0.001 FIB（g/L） 3.12±0.54 2.24±0.37 6.010 ＜0.001 APTT（s） 27.85±5.12 40.74±5.78 8.333 ＜0.001 TT（s） 13.78±2.14 17.87±2.47 6.282 ＜0.001
2.2 影响急性颅脑外伤患者出现预后不良的多因素Logistic分析 将单因素分析中差异有统计学意义的因素进行赋值，PT、FIB、APTT、TT均为连续变量，预后情况为因变量（预后不良=0，预后良好=1）。经多因素logistic分析显示：PT、FIB、APTT、TT均为影响急性颅脑外伤患者出现预后不良的独立危险因素，差异均有统计学意义（OR=2.849、1.540、5.697、1.887，均P＜0.05），见表2。
表2 影响急性颅脑外伤患者出现预后不良的多因素Logistic分析
2.3 凝血四项指标对急性颅脑外伤患者预后的预测价值 凝血四项指标对急性颅脑外伤患者预后的AUC分别为0.900、0.889、0.811、0.740，见表3、图1。
图1 凝血四项指标对急性颅脑外伤患者预后的预测价值的ROC曲线
表3 凝血四项指标对急性颅脑外伤患者预后的预测的价值
手术治疗是针对具有手术指征中重度颅脑损伤，一般可采取钻孔引流或者开颅手术，包括去骨瓣减压。如果患者病情比较轻，可采用药物治疗，包括对症、对因药物[7-8]。如果患者病情特别严重，失去了手术机会，只能采取保守治疗或者姑息治疗方式，包括应用脱水利尿药物、呼吸机辅助呼吸、心电监护、血氧饱和度监测、镇静、麻醉等综合治疗手段，密切观察患者病情[9-10]。通常颅脑外伤可分为以下两类：开放性颅脑损伤，即外力的冲击导致患者头皮、颅骨、外脑膜破损；
闭合性颅脑损伤，即外力的冲击只伤及患者的头皮、颅骨，但未伤到脑膜[11-12]。急性颅脑外伤患者的病情一般较为危重且病情进展迅速，损伤经常累及多个解剖系统，造成器官功能紊乱，致残率和死亡率均较高[13-14]。准确评估急性颅脑外伤患者预后，有利于判断患者临床转归，以便于及时调整治疗策略，提高患者生存率。
本研究发现，预后不良患者为16例，发生率26.67%，两组患者性别、年龄、BMI、有高血压病史者、有糖尿病病史者、吸烟者占比差异无统计学意义，预后不良组PT、APTT、TT水平高于预后良好组，FIB低于预后良好组；
经多因素logistic分析显示：PT、FIB、APTT、TT是影响急性颅脑外伤患者预后不良的独立危险因素，提示凝血四项指标与急性颅脑外伤患者预后有关。APTT反映的是内源性凝血通路里面的凝血因子多少。研究显示[15]，APTT是反映内源凝血途径，特别是第一阶段的凝血因子综合活性的一项指标。PT反映的是外源性凝血通路影响的凝血因子含量，纤维蛋白原反映了体内的纤溶表现，FIB与血栓的产生密切相关[16-17]。通过凝血四项检查，能够总体看出急性颅脑外伤患者病情的发展程度。有研究指出[18]，通过检测凝血四项指标PT、FIB、APTT、TT，有利于对颅脑损伤程度进行判定；
同时颅脑创伤患者凝血功能障碍发生率随着创伤严重程度的增加而升高，并且会严重影响患者的预后。
颅骨骨折为迟发硬膜外血肿的直接原因与病理基础之一，据相关研究显示[19]，颅骨骨折可能会造成患者脑组织缺氧等，致使机体丧失对颅脑的保护作用，从而增加DIH的发生风险。本研究还发现，凝血四项指标对急性颅脑外伤患者预后的AUC分别为0.900、0.889、0.811、0.740，提示凝血四项指标对急性颅脑外伤患者预后的预测价值较高。早期检测急性颅脑外伤患者凝血四项指标，可在临床预测疾病转归方面具有较高潜力，与舒俊斌等[20]研究结果相一致。因此，通过绘制凝血四项指标预测急性颅脑外伤患者预后的ROC曲线，结果发现凝血四项指标预测价值均较高，检测急性颅脑外伤患者入院时凝血四项指标有利于判断患者预后情况，对急性颅脑外伤患者预后的预测价值较高。
综上所述，凝血四项指标PT、FIB、APTT、TT是影响急性颅脑外伤患者预后的独立危险因素，可以作为评估急性颅脑外伤患者预后的参考指标，且凝血四项指标对急性颅脑外伤患者预后的预测价值较高。
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