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施 敏 刘富林 夏旭婷 廖陈敏
湖南中医药大学中医学院，湖南长沙 410208
慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）指因为结肠传输功能障碍导致的肠内容物传输缓慢所致的便秘，临床主要以排便困难、排便次数减少、排便时间延长、粪便量少、粪质干结为主要表现[1-2]。随着社会发展，人们的生活习惯改变、精神心理因素等外界刺激，STC 的患病率日益增加，严重威胁着现代人的健康[3]。STC 病因复杂、病机不明，且缺乏有效的根治手段，肠道微生态紊乱与胃肠道疾病的发生发展密切相关[4]。STC 患者大多存在肠道菌群紊乱，肠道菌群参与调节人体的生理、病理过程[5]，其在人体的角色与中医学中的脾胃对人体正常的生理功能的维持有相似之处，现代学者认为，脾胃发挥运化等各项功能有赖于肠道菌群的平衡状态。
便秘在中医学最初是一个临床症状的描述，后逐渐成为一个独立的疾病，《黄帝内经》中与便秘相关的描述有“后不利”“大便不利”“大便难”“前后不通”等。便秘的发生与脾胃功能失常相关，《灵枢·平人绝谷》记载：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下。”气机调畅，空仓脏腑的传导功能才能有效维持[6]。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾升胃降是全身气机之枢纽，脾胃功能正常，则水谷精微输布正常。脾胃虚衰，运化失司，气机升降失常，水液输布紊乱，魄门失养，糟粕内结，故大便不通。由此可见，脾胃功能正常与否是便秘发病的关键[7]，“四季脾王不受邪”。临床上，功能性便秘患者以老年人和女性为多，此类患者或因年龄或产后等因素，均有脾虚的病理基础[8]。研究表明，便秘患者以脾虚证型最为多见[9]。据统计，中医治疗便秘以理气药组合最为常见，主要以理气健脾、通导胃肠气机为法[10]。
2.1 肠道菌群的现代研究
肠道菌群是人体内一个庞大的微生态系统，成年人胃肠道内定植有种类繁多、数量巨大的微生物群[11]。研究发现，肠道菌群可通过代谢产物、调节神经递质、激发机体免疫应答等机制来影响人体多种生理活动，参与人体吸收营养、调节免疫、抗肿瘤、代谢脂肪等方面[12]。通常肠道菌群处于动态平衡状态，当这种稳态被打破时，人体容易出现各种疾病。现代科学研究表明，肠道菌群与多种功能性胃肠病显著相关[13]。肠道菌群的代谢产物如短链脂肪酸、脂多糖、甲烷、乳酸等可通过与宿主细胞的特定模式受体结合，参与人体多种疾病的病理过程[14-15]。因此，肠道菌群对人体的免疫功能、能量供应等方面与传统中医理论的整体观念不谋而合。
2.2 肠道菌群的中医认识
肠道菌群是一个与人体共生的微生态系统，当肠道内有益菌群占优势时，有利于机体新陈代谢、营养物质的消化吸收，并促进胃肠蠕动以排出肠内代谢废物[16]，肠道菌群与中医学的“脾胃”有相似的特点。阴阳之间相互制约、消长，维持着相对平衡状态，肠道菌群之间也相互制约又相互依存，共同维持肠道微生态平衡[17]。肠道菌群自身的整体稳态及其与宿主的和谐共生与传统医学的整体观念及阴阳平衡理论十分相似[18]。中医理论的藏象学说与肠道菌群有着千丝万缕的联系，脾胃功能正常则菌群调和稳定，肠道菌群协调平衡，则脾胃运化有力，津液输布正常[19]。
2.3 肠道菌群失调与STC 的相关性
肠道菌群失调与便秘的发生有很大关系，大量研究显示，STC 患者存在肠道菌群紊乱，肠道菌群在STC 进程中的影响尤为重要，患者的肠道菌群常呈现出菌群丰度降低、双歧杆菌丰度降低、拟杆菌门菌属丰度增加的特点[20-22]。庄羽骁等[23]报道，肠道菌群紊乱可通过神经系统、肠道菌群代谢产物和免疫系统等多途径参与便秘的发展过程，便秘患者肠道致病菌显著增多，有益菌显著减少。有研究显示，粪便在肠道内滞留过久可能会影响肠道菌群的数量和种类[24-25]，肠道菌群失调导致其本身及代谢产物的异常，导致肠道动力异常[26]。
中药的多糖类成分可促进益生菌增殖，抑制致病菌，调节肠道菌群平衡状态，起到扶正祛邪的作用。正常的肠道菌群可促进大肠转化功能，肠道内益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等可视为正气，有害菌可视为邪气，肠道菌群紊乱，正邪交争则大肠传导失司而成便秘。
3.1 调节肠道菌群代谢产物影响肠道蠕动
有研究表明[27]，肠道菌群代谢产物产生的气体如甲烷、硫化氢等可抑制肠道运动。El-Salhy 等[28]认为，肠道菌群可通过产短链脂肪酸从而提高肠道动力，促进结肠蠕动进而增加排便。双歧杆菌的代谢产物中的乙酸、乳酸和甲酸等多种有机酸[29]，不仅能促进肠道蠕动，还有利于增加肠道内渗透压，促进水分向肠道内高渗透压处聚集，起到润肠通便的效果[30]。胡琴等[31]通过实验研究发现贻贝、牡蛎复合物降低了肠道菌群紊乱小鼠的致病菌，增加了能产生肠营养物质的有益菌，调节肠道菌群代谢产生乙酸、丁酸等有利于优势菌生产繁殖的营养物质，为小肠运动提供能量，达到改善便秘的效果。润下类药物如火麻仁可使乳酸菌、丁酸梭菌等菌群丰度增加，产生短链脂肪酸增多，改善肠腔环境，修复损伤的肠黏膜，改善大鼠的STC 症状[32]。喻少雷等[33]利用黄芪润肠丸治疗便秘患者20 例，治疗后菌群比例的比较结果显示，G+杆菌比例升高，促进发酵碳水化合物而产生乳酸，帮助肠道的消化吸收，提高机体免疫力，排出粪便。刘德亮[34]的实验证明，增液汤对津亏衰老模型大鼠可通过调控其肠道菌群影响甲烷代谢进而发挥治疗STC 的作用。
3.2 调节肠道神经递质促进结肠运动
肠道微生物是脑肠互动的关键纽带，可以通过多种途径影响神经元型一氧化氮合酶、血管活性肠肽、5-羟色胺等多种脑肠肽的生成及功能，调控肠道平滑肌，影响胃肠蠕动[35]。神经元型一氧化氮合酶可通过催化L-精氨酸生成一氧化氮，抑制胃肠道运动[36]。血管活性肠肽可通过作用于胃肠平滑肌上的血管活性肠肽受体，舒张平滑肌及胃肠括约肌，抑制结肠运动[37]。养阴益气润肠方可通过调节肠道菌群增加5-羟色胺和降低血管活性肠肽的含量，从而促进肠道蠕动，提高肠道动力，缓解STC[38]。杨峰等[39]通过研究表明，袁兴石验方“济川延寿膏”可调节脾肾阳虚证便秘患者的肠道菌群,进一步调节肠神经递质神经元型一氧化氮合酶、一氧化氮、血管活性肠肽水平，治疗便秘。
3.3 通过肠道免疫应答促进胃肠动力
肠道免疫系统在人体中发挥免疫屏障作用依赖于肠道菌群的平衡与稳定。Lutgendorff 等[40]认为，肠道菌群可以参与调节核因子κB 信号途径参与肠道屏障的保护，维持肠道免疫调控及正常的结肠动力。研究表明，肠道菌群和革兰阴性细菌细胞壁的主要成分脂多糖皆可通过激活Toll 样受体4 和核因子κB 等免疫炎症相关通路，促进胃肠动力[41-42]。李海波等[43]发现，便秘的发生与肠道微生态改变、肠屏障功能受损呈一定相关性，而助阳通便膏可通过升高乳酸杆菌和普雷沃菌水平，保护肠道功能屏障，调节肠黏膜转运，减弱炎症损伤。以上诸多实验均证明中医药可通过调节肠道免疫应答促进胃肠动力。
目前关于中医药与肠道微生态的相关理论、临床和动物研究尚不深入，逐渐有研究表明，肠道菌群参与STC 的发病进程，中医药可通过调节肠道菌群代谢产物、肠道神经递质、肠道免疫应答等途径起到缓解便秘症状、治疗STC 的作用。未来的研究应立足于明确肠道微生态失调的中医病因病机所在，探讨中医药调节肠道微生态的作用机制，寻找中医药调节肠道微生态的方法。
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