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党淑媛 邵灿灿 孟鹏飞 李亮平 徐立然
1.河南中医药大学第一临床医学院，河南郑州 450046；
2.河南中医药大学第一附属医院艾滋病研究中心，河南郑州 450002
肺结节是指肺部计算机断层扫描（computed tomography，CT）中发现的直径≤3 cm 局灶性的实性或亚实性肺部阴影，分为良性结节和恶性结节，此病早期症状不典型，多于体检时发现。恶性肺结节疾病进展迅速、恶性程度高、预后差，在全国肺筛查试验中，27.3%的患者通过低剂量CT 被发现有直径＞4 mm肺结节[1]，40%孤立性肺部结节是恶性病变[2]。恶性肿瘤的患病率取决于结节的大小，64%～82%的恶性肿瘤结节体积≥20 mm[3]。肺癌是我国的主要恶性肿瘤[4]，5 年生存率为18%[5]，通过早诊断和早治疗，5 年生存率可高达50%[6]。因此，肺结节的早发现、早确诊是降低肺癌死亡率，提高远期生存率的关键。中医无肺结节之名，据病机和临床表现，肺结节属中医学“肺积”范畴。《难经·五十四难》记载：“肺之积，名曰息贲。”其病机主要与痰气相关，与肺结节的病机相一致，故名。笔者基于中医经典理论和现代医家对本病相关理论的探讨，结合临床实践，深入分析肺结节病理演变过程，提出病机思路的相关见解，供同道参考。
对高危人群积极进行低剂量胸部CT 及规律随访是目前我国对肺结节良、恶性质进行评估的主要方法。其进一步鉴别除影像学外，还包括临床资料、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检。西医对肺结节的各大指南尚未达成共识，除手术外，几乎没有其他治疗方法可用于肺结节[7]。肺癌患者首选手术治疗，而无手术指征的患者和肺良性结节患者是中医治疗的适应人群及优势所在。然而，目前肺结节的中医药研究进展缓慢，中医药治疗肺结节虽临床疗效显著，但缺乏相关大样本随机对照研究，中医界对肺结节的病因病机、理法方药尚未形成统一认识，且缺乏系统、规范的中医证候诊断标准和治疗法则。
肺结节的中医病因涉及外感六淫、情志内伤、饮食失宜、劳逸失度、禀赋不足、衰老正虚、电离辐射、烟毒雾霾、吸烟等[8-11]。中医学倡导“治病求本”，病机把握得准确与否直接影响辨证治疗的效果，中医历代医家都将病机视为疾病研究的重点与突破口[12]，故准确把握肺结节的病因病机是提高理论认识和临床疗效的关键所在。
2.1 “虚、痰、瘀”是肺结节的基本病机
《医宗必读·积聚篇》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”指出正气虚损是恶性肿瘤发生的内在因素。现代医家认为“虚、痰、瘀”参与多种难治性疾病的病理发展过程，尤其与恶性肿瘤、肺病关系密切，如肺癌、肺结节术后、肺纤维化、慢性阻塞性肺疾病等。多名医家认为肺结节的病机以“虚”为本。肺、脾、肾脏腑功能衰退，因虚致实，导致“痰、瘀”内生，“痰、瘀”既为虚之病理产物，又为病理因素。肺结节总属本虚标实，虚实夹杂之证，“虚、痰、瘀”作为主要的病理因素在本病发生及发展过程中起重要作用。基于此，各医家对肺结节的见解又有独到之处，花宝金教授提出肺结节属于中医窠囊之病，其形成与痰挟瘀有关，内痰的产生责之于元气虚弱、五脏及三焦的气化功能失常，病位在肺络血分[13]。张晓梅教授从状态中医学理论出发，认为导致肺结节发病的外因为外邪霾毒隐袭犯肺，内因为肺气亏虚；
其病机之虚主要责之于肺虚[14]、阳气亏虚[15]，总属气滞湿阻痰瘀凝滞[16]。王剑锋等[11]强调肺结节的正虚病机主要为肺气虚。除此以外，王剑锋等[11]、刘伟等[17]均认同“气滞、痰、瘀”也是其主要病机，其中气滞主要表现为情志活动的异常。朱佳教授认为肺结节病机“虚、痰、瘀”之虚主要表现为气阴两虚及肺、肝、脾三脏气血津液运行异常，不可拘泥于标证“痰瘀”[18]。程钰等[9]提出肺结节病机之虚主要表现为肺肾两虚、衰老正虚，在正虚的基础上，气机升降失司是肺结节的伴随状态，由此衍生出扶正降浊汤、扶正化浊汤来调和气机升降。
2.2 “痰、瘀”是肺结节主要病理因素
《类经·藏象类》中云：“精淫于脉，脉流于经，经脉流通，必由于气；
气主肺，故为百脉之朝会。”《丹溪心法·咳嗽》所云：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病。”肺朝百脉主治节的生理特点决定了肺病易生痰积瘀的病理特征，痰瘀常常相互胶结为病[19]。肺结节为有形之物，其病机与“痰、瘀”有形病理产物密不可分。痰瘀痹阻肺络，肺络不通导致气滞血瘀，进一步加重痰瘀征象，从而形成恶性循环，使病情不断进展。刘羿彤等[20]从现代医学炎症微环境和中医痰的相关性分析，指出炎症微环境是肺结节形成的主因。气道炎症可随着痰的增多而加重，痰贯穿肺结节发生及发展变化的始终，疾病进展过程中又有痰湿、痰热、痰瘀的不同[20]。崔晋伟等[21]认为痰瘀凝滞是肺结节的关键病机，指出肺结节有形病灶的特点与痰瘀的致病特点相一致，痰浊和瘀血同为阴邪，常相互影响，共同致病。
2.3 “痰毒、瘀毒”是肺结节的关键病机
毒是一类特殊的致病因素，“毒”“瘀毒”病因学说先后被创立[22]。《医宗金鉴》：“气胜毒，则毒为气驭，其毒解矣，故顺也；
毒胜气，则气为毒蚀，其气竭矣，故逆也。”“阴平阳秘”是机体保持阴阳平衡的最佳生理状态，受各种内外因素的干扰，一旦这种平衡被打破，人体正气耗伤、癌毒内生。内外合毒，“癌毒”应运而生，败坏形质，损伤脏腑。有学者将肺结节的病机概括为“虚、痰、瘀、毒”，认为毒也是肺结节病理变化不可缺少的致病因素。李泉旺主任医师基于中医络病学说，提出肺结节病机为“肺气亏虚，毒阻肺络，痰瘀并行”，指出肺气虚损是由于外邪犯肺，影响肺宣发肃降，肺脏气机失调，久病入络，肺络失养所致[23]。气机失调涉及肺、脾、肝三脏；
“毒”泛指外来一切致病因素，也包括因外感或内伤导致脏腑功能失调而产生的病理产物。毒与痰瘀相合，胶着成“痰毒”“瘀毒”。田震西等[24]也有相似论述，其提出肺结节是一个气滞血瘀、痰凝热毒的过程，强调外邪阻滞肺中气机宣发肃降，气滞、气逆之证既成日久则肺虚。痰毒主要由痰瘀互结，化热而成，最终形成热毒痰凝的复杂病理状态。法随证立，治疗以行气活血、清热解毒为重。刘丽坤教授指出“痰、瘀、毒”是孤立性肺结节形成的主要致病因素，也是病理表现[10]；
病理之虚主要在肺脾二脏，并强调邪毒是导致孤立性肺结节发生及发展的关键。
2.4 从寒热立论，高度概括肺结节“虚、痰、瘀、毒”多方位的病机演变
基于众多专家对本病病机的论述，结合临床实践，徐立然教授用八纲辨证之“寒、热”，执简驭繁，概括肺结节的病机为“虚、痰、瘀、毒”。病机之本虚主要以肺脾虚为主，肺虚易受外邪（寒邪）侵袭而发病；
脾虚生湿聚痰，耗气伤阳；
虚则生寒，寒从中生。病机之标实“痰、瘀、毒”病理产物日久化热，主要表现为痰热、瘀热、热毒。因此，本病病机可高度概括为寒热两类，治疗以宣肺、健脾、平调寒热为主。
3.1 辨证论治
基于肺结节的病机主要涉及“虚、痰、瘀、毒”病理因素，中医各家在肺结节病的辨证分型方面多围绕虚证、痰证、瘀证及毒证展开；
治疗多从肺脾肝肾论治，以消癥豁痰、化瘀软坚立法，同时又强调顾护正虚之本[25]。但肺结节中医证候方面的研究并不多。周淼等[26]用德尔菲法分析肺结节中医证候专家问卷，研究发现肺结节证候有寒痰阻肺、痰热壅肺、痰湿蕴肺、痰瘀阻肺、血瘀、肺气虚、肺气阴两虚、肺脾气虚、肝郁气滞、肺肾气虚证。王寺晶等[27]观察210 例肺结节患者，中医证型分布特点为气阴两虚证62 例、气虚痰湿证81 例、肝郁脾虚证67 例，观察肝郁脾虚证患者较气虚痰湿证患者舌色偏红、偏暗；
气阴两虚证患者的舌尖部舌苔颜色较肝郁脾虚证患者偏淡；
气阴两虚证患者较气虚痰湿、肝郁脾虚证患者舌右边舌苔颜色偏暗。
方从法出，法随证立。肺结节病机主要为本虚标实、虚实夹杂，因而治疗上应辨清虚实，随证治之。刘小虹教授立足正虚气滞、痰瘀内聚、邪毒留胸的病机，治疗原则以豁痰化瘀散结为主，固护肺脾肾正气为辅[8]。用温胆汤治疗痰浊阻肺证、千金苇茎汤治疗痰热壅肺证、血府逐瘀汤治疗痰瘀阻肺、四君子汤合玉屏风散治疗肺脾气虚证、保真汤合参苓白术散治疗气阴两虚证，刘小虹教授常用五指毛桃、太子参、白术益气扶正；
用栝楼皮、栝楼子、郁金、合欢花理气宽中；
用全蝎、蜈蚣、僵蚕、蜂房疏逐搜剔、解毒散结；
用山海螺、鳖甲、穿山甲软坚散结，临床疗效确切。张纾难教授应用补益肺脏、温化浊痰、活血化瘀、清热消毒、疏肝理气法治疗肺微小结节，常用中药为山慈菇、夏枯草、仙鹤草、生黄芪、山药、黄精、桃仁、炙甘草、桂枝、枳实[28]。核心药物为桃仁、山慈菇、石斛、黄芪、黄精、牛膝、郁金、仙鹤草、山药、桂枝、夏枯草、薏苡仁、太子参。潘永福教授临床治疗孤立性肺小结节临证特别重视调理脾胃及疏肝理气，常用养阴清肺、疏肝理气、健脾化湿、化痰散结软坚药等6 大类，常用中药为浙贝母、鱼腥草、炒谷芽、甘草、香附、茯苓、白术等56 味[29]。
3.2 辨“体”论治
体质是对机体身心特性的概括，在特殊情况可成为一种致病因素。素有体质偏颇或机体免疫功能下降，处于未病而又将病的状态，此时，在某些病因或诱因的情况下则会导致偏颇的体质成为一种特殊的致病因素，体质甚至可以决定疾病的临床证候类型，也可以作为辨证的基础。因此，辨“体”论治与辨证论治相结合，掌握个体体质与某一疾病发生及发展之间的潜在关联，是攻克临床难题的又一途径[30]。研究表明，体质因素对肺结节的发生发挥一定的作用，将体质分析应用于肺结节早期诊治可降低假阳性率[31]。许海柱等[32]通过收集381 例肺结节患者临床信息进行体质分析，发现偏颇体质居多，占79.0%，气虚质、阴虚质、湿热质和气郁质是肺结节易感体质，其中老年气虚质人群最易感，女性多于男性。陆王娟等[33]采用问卷调查的方法对180 例肺结节进行体质分析，结果表明肺结节以阳虚质、气郁质、气虚质最为多见，恶性肺结节的好发体质可能是阳虚质、气郁质、气虚质。然而，这些研究尚且样本量少，尚需进一步考究。
综上所述，肺结节的疾病发展变化过程即是“虚、痰、瘀、毒”的病机演变过程，不同体质、不同时期的病机表现形式及侧重点不同。基于这一病机特点，系统梳理目前各医家对本病理法方药的认识，对病因病机进行全面深入的探讨，认为肺结节病机复杂多变，“虚、痰、瘀、毒”病机可归纳概括为寒热两类。一方面，肺脾虚为本，虚则生寒，寒从中生。肺结节病机之本虚主要责之于肺脾肾虚，肺脾虚则内生痰湿、血瘀，影响脏腑气机。《内经》：“寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合，邪因而客之，则为肺咳。”《杂病源流犀烛》：“寒嗽，脾肺皆受寒邪也。其脉弦微，必兼面白口甘，水反侮土，寡于畏也，腹中大寒，痰白作泡，口甘涎沫者，胃寒不和，必以辛甘热去之。”由此可见，脾胃受寒与“肺咳”关系密切。肺虚不能抵御外邪，外感寒邪，损伤阳气，致肺阳亏虚，肺阳亏虚，干扰肺宣发肃降，肺气不宣则咳。“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，脾虚不能运化水液，聚湿生痰，上储于肺，痰湿阻肺，肺气壅闭，肺失宣降，肺气上逆而咳；
中焦脾胃是气机的升降出入之枢纽，脾虚气机失调，阴阳不交，阳在上不能下交于阴，则下寒者自寒。因此，笔者认为上焦肺气虚外感风寒湿热之邪，中焦脾阳虚生内寒，内外寒相合、肺脾阳虚是肺结节发生的根本病机。肺脾二脏在本病病机演变过程中发挥了关键作用。另一方面，“痰、瘀、毒”为标，伤阳化热。痰湿、血瘀、癌毒作为肺结节病机之标证，一则痰湿、血瘀同为阴邪，耗伤人体阳气，加重肺脾阳虚；
除此之外，脾虚不运水湿，痰浊内生，气血生化乏源且运行受阻，血脉空虚运行迟缓，瘀血自成，痰浊阻滞血脉，相互胶结，久积生热，化为热毒，出现各种假热征象。肺结节病机之热，来源于痰湿、血瘀、癌毒化热，即痰热、瘀热、热毒。热之出口在于上焦，包括肺、胸膈，“火曰炎上”“肺为脏腑之华盖，肺居至高”，脏腑功能失调，各种病理产物化生之热均清轻上达，火炎而金鸣，因而临床出现一派肺热之象。因此肺结节的治疗总以寒热虚实错杂立论，治法以宣肺、补脾、平调寒热为主，兼以祛痰、活血、解毒。
