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段滇宁，邱龙新，王 华，雷 珍，陈洪博
(龙岩学院 福建龙岩 364000)
案例教学法(Case-based Teaching)是将实际情景或具体事件案例引入教学当中，通过任课老师的适当引导，引发学生们对案例进行思考、分析和讨论最终获得解决问题能力的一种教学方法[1]。翻转课堂式教学模式(Flipped Class Mode)是随着互联网的发展和普及产生的教学模式，学生利用信息技术在课堂外观看教师录制的教学讲解视频，并在课外自主学习，课堂上进行合作探讨、相互交流、答疑解惑等教学活动[2]。在新冠疫情和网络普及的背景下，线上教学和线上、线下混合教学越来越普遍，这也符合当前的教学发展趋势。将案例教学方法和翻转课堂式教学模式二者结合应用到兽医病理学教学中，利用互联网手段，以学习者为中心，给予学生更多的自由学习空间，能更好地引导学生进入职业角色，为“新农科、新兽医”复合应用型兽医师人才培养教学改革提供参考。
1.1 激发学生思考，发挥学生主体作用
我国大学生普遍缺乏探索思想和创新思维，课堂中主动提出质疑和疑问的学生少之又少，传统教学方式制约了学生的自主思考、自主探索[3]。利用翻转课堂的形式将临床案例教学引入兽医病理学教学中。课前一周，老师通过互联网在QQ群、微信群和学习通APP，发布包括知识点、病史、临床症状、实验室检查数据、图片描述及案例病情讲解，学生通过网络、图书馆查阅书籍和文献，课上每组代表进行案例分析激发全班讨论，引导学生自我提出问题、分析问题、解决问题，推进从教师为主向学生为主转变，从掌握理论到灵活应用转化。
1.2 贴近临床与实践，强化案例教学内容整体设计
根据教学计划安排结合教学内容，融合学校教学、动物医院接诊病例、文献案例与小动物内科学各章节知识点，按照学习进度循序渐进从易到难、从单一疾病到综合并发症，真实还原临床情况编写案例方案，提高案例设计的标准化和规范化，逐步构建形成教学案例库(表1)。
表1 兽医病理学课程案例库
1.3 教师发挥引导作用，提升实践教学能力，组建多维教学团队
在教学过程中，教师课前筛选、编写适合翻转课堂的案例教学方案，录制翻转课堂视频内容，引导学生进入兽医师角色分析案例，增加在课堂教学点评互动的教学环节，通过融入、引导学生学习过程，通过问题向导在答疑解惑、共同分析过程中与学生分享主动学习的成果，激发学生主动学习的热情。任课团队的引导意识、任课能力和临床经验都至关重要，通过老师搭建的完整专业知识体系，传授案例分析技能，引领学生学会寻找案例分析的切入点、分析思路，探讨案例发生发展，最终形成书面病例登记得出诊断结果，这都需要任课教师对发病机理、病程发展、影像诊断、病理分析、疾病防治和预后全面灵活掌握。任课教师需要更高的知识储备和临床经验。建立一支确保案例教学顺利实施的任课团队，加强任课老师临床实践能力培养，团队成员轮换到一线宠物医院挂职培训并长期坐诊学校动物医学进行临床诊断和治疗。团队吸纳兽医影像学、兽医病理学等不同学科背景教师构建“同向同行、协同育人”，同时不定期邀请行业专家、一线兽医师、高校学者承担部分案例讲解任务，并讲解当前临床常发疾病形成“多师同科”，建成多维的教学团队。
2.1 教学目的
兽医病理学案例教学的实践性和翻转课堂多样化、趣味性特点，使得将翻转课堂与案例教学相结合的教学模式提高教学效果的理论变得可行。通过案例学习使学生掌握兽医病理学专业知识点，进一步明确疾病的发生、发展规律，达到能综合运用兽医多学科的基本知识，不再占用课堂时间来讲授案例信息，应用翻转课堂模式将信息发表到互联网上，学生可在任何时间在网络上查阅资料、相互讨论、咨询老师，提高学习的自主性和灵活性，进而培养独立分析问题和解决问题的能力。
2.2 设计内容
重新调整教学时间，课堂教学前一周将提前录制的知识点讲解和临床案例发布在互联网上提供给每位学生，形象、直观地展示相关背景、知识点和教学案例，学生通过查资料、观看案例视频，掌握知识点后对案例进行思考形成对案例的初步分析与研究。课堂阶段第1学时，主要用于学生间、师生间案例互动，学生印证自己课前的判断分析，围绕教学案例展开针对性讨论，老师给予引导和启发，进行情景模拟；
第2学时，教师进行专题点评，给出参考答案并进行总结，通过课堂学习，达到让学生应用课前学到的知识解决实际问题的目的。课后针对课前的案例布置思考作业，学生可借助线上交流平台完成案例作业，与老师互动交流，最终老师通过整个案例教学过程对每一位学生进行线上全方位多元化的综合能力评价。
2.3 教学支持平台
本研究中的教学模式将教学内容分为课前、课中和课后三个教学内容阶段，与传统教学模式相比，基于翻转课堂的案例教学模式把课堂中需要讲授的知识点前移，学生通过查阅资料、观看视频等方法来掌握知识点。由于视频学习、网上查资料需要网络平台的支持，因此在高校中广泛使用的教学平台，如学习通、雨课堂等是翻转课堂课前学习内容的重要平台。PBL(Problem Based Learning)教学法使学生的学习具有探索性、主动性，因此本教学模型的案例教学中教学支持的设计中借鉴并引入了PBL模式。传统兽医病理学案例教学的考核内容比较单一，通常只有平时成绩和期末考试，师生之间沟通交流少。本教学模型中增加了课程交流平台和案例考核平台，通过课程交流平台及时与学生沟通交流，了解学习中的难点，通过课程考核平台及时考核学生，督促学生学习，使课程评价体系具有及时性和多元化，展示学生的综合水平和能力。
3.1 案例背景介绍及体格检查
泰迪8月龄，雌，未绝育，体重2.3 kg。主人叙述病犬发病三天，食欲废绝，之前精神状态尚可，前两天有呕吐、咳嗽、腹泻，之后没有呕吐腹泻，饮水量尚可，至今未进食，两天前已不饮水，精神萎靡，尿量正常，尿黄。弓背，体温39.9 ℃，眼结膜轻度黄疸，眼部有大量浆液性分泌物，流水样鼻液，呼吸平稳，听诊心率正常，无杂音，鼻镜干燥，少量鼻分泌物，体表淋巴结正常，腹部触诊前腹部紧张，肠管弹性正常，水肿，口腔检查除少量牙垢外无明显异常，舌头颜色尚可，耳道少量分泌物。
3.2 血常规(CBC)检查
前肢头静脉采血2 mL，装于紫帽的EDTA抗凝真空采血管中。采血后颠倒血液和抗凝剂充分混合后，将全血样品移入样品管立即放入pocH-100ivd Diff全自动化血液分析仪中进行检测。检查结果WBC白细胞、PLT血小板下降。
3.3 生化指标检查
用绿帽的肝素锂抗凝真空采血管于前肢头静脉采血2 mL，取血浆于爱德士vet test©生化分析仪中进行生化十七项的检测。结果：AST天冬氨酸转移酶、ALT丙氨酸转氨酶、ALKP碱性磷酸酶、GG转肽酶、TBIL总胆红素指标上升。
3.4 X射线检查
在焦距为75 cm，电压为55 kV，电流为50 mA，曝光时间为0.1 s的条件下使用万科70 mA高频X光机拍摄X光片，然后常规条件显像最后进行详细阅片。由图1和图2可知，X线检查肺部充气良好、心脏轮廓正常、全身骨骼完好、结肠轻度气体积聚未见明显异常。
图1 胸部右侧位X线检查结果
图2 胸腹部正面X线检查结果
3.5 B型超声检查
将犬仰卧，使用B超仪，注意准确把握探查部位的解剖位置，多切面扫查[4]。由图3和图4可知，超声检查可见明显的胆囊(GB)壁增厚、胆囊壁回声增强、典型的双环型胆囊，无胆汁淤积，胆管未见明显阻塞，肝脏(L)回声整体增强，脾脏和肾脏回声尚可。
图3 犬胆囊声像图
图4 犬肝脏声像图
3.6 案例思考题
(1)初步诊断案例犬所患疾病并讲述诊断依据；
(2)该疾病的形成原因及不同发展阶段出现不同症状有哪些？(3)如需进一步检查选择哪些检查项目，提出鉴别诊断；
(4)给出简要的治疗建议和用药方向；
(5)在治疗过程种有哪些注意事项，可能出现的情况及处理方法。
3.7 诊断分析与参考结果
初步诊断犬传染性肝炎，临床潜伏期6～9 d，体温呈马鞍型体温曲线，心跳加强，呼吸加快，扁桃体肿大，常有蛋白尿，血液凝固时间加长，一般不发生神经症状，也很少出现黄疸，本病例未发现扁桃体肿大，舌头颜色也尚可，没有发现神经症状，但出现轻微的黄疸，在恢复期出现典型的肝炎性蓝眼。除这些检查外，还可以使用病理组织学检验，做病理切片后可看到肝窦扩张，淤血明显，肝锁索紊乱，肝细胞部分稍显浑浊，可见少许双核肝细胞，胆汁侵入小胆管上皮；
肾脏淤血，肾小球增大；
淋巴结构正常，血管纤维素增生，大量浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润[5]。
在治疗上，目前并未发现治疗该疾病的特异性疗法，在犬传染性肝炎早期，最好按2 mL/kg马上注射高免疫血清，可缓解临床症状和抑制病毒扩散。在该病例中，因为发现较早，也采取了该疗法，取得了不错的疗效，但是若在该病的后期使用则效果不佳。除此之外，应当采取抗病毒、消炎、保肝、补液、解毒等综合疗法[6]。为维持体液平衡，防止酸中毒，可在输液同时加入适量碳酸氢钠溶液[7]。在肝炎早期以清热解毒、疏肝解郁、利湿为主，在肝炎后期以疏肝理气、解脾开胃为主，标本兼治，提高疗效[8]。成年犬每年免疫一次，即可有效达到免疫目的[9]。
以动物医学本科专业学生为研究对象，选择2018级学生131人为案例教学组，2017级学生118人为对照组，在2020年9月至2021年1月案例教学组接受案例教学模式，对照组在2019年9月至2020年1月接受传统教学模式。采用加利福尼亚州批判性思维倾向量表[10]和自我导向学习评定量表[11-12]在教学前后统一指导填写采集数据，SPASS 20.0独立样本t检验，试验数据以“平均值±标准误”表示，P>0.05表示差异不显著，P<0.05表示差异显著。
教学前案例教学组和对照组在批判思维能力和自我导向学习能力得分无明显差异(P>0.05)，实行案例教学后案例教学组批判思维能力和自我导向学习能力显著升高(P<0.05)(图5、图6)。
注：
*表示差异显著(P < 0.05)，下同。图5 批判思维能力
图6 自我导向学习能力
基于翻转课堂结合案例教学，利用线上资源为课堂教学服务，为实践能力培养服务，将师生交流沟通、个性化指导留到课堂教学中，增加有效教学学时，更好地了解学生知识掌握程度，对于复合应用型兽医师人才实践能力全面发展尤为重要。
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