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蔡鑫宇，张琳琪
河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000
慢性肾功能衰竭是由各类原发性或继发性肾脏疾病引起的临床综合征，临床上主要表现为肾小球滤过率下降、水电解质和酸碱平衡失调、代谢产物潴留以及全身各系统受累[1]。随着近年来生活条件的改善，慢性肾功能衰竭患者的数量不断攀升，且发病年龄逐渐呈年轻化趋势，给个人、家庭和社会都带来沉重的压力及经济负担。如何有效延缓慢性肾功能衰竭进展，预防疾病发展为终末期肾病，是困扰临床的难题。西医对于慢性肾功能衰竭的治疗主要是以早期的保守治疗及末期肾脏替代治疗为主，而传统中医学对于缓解慢性肾功能衰竭患者临床症状、改善肾脏微循环、保护肾脏功能具有一定优势。
张琳琪教授是河南中医药大学博士研究生导师，河南省肾病专家，中原名医，从事肾脏病学临床及教研工作30余年，任河南省中医药学会肾病分会主任委员，河南省中西医结合学会肾脏病分会主任委员，中华中医药学会肾病分会副主任委员，国家中医药管理局第七批师承指导老师，临床经验丰富。张琳琪教授认为慢性肾功能衰竭的主要病机为本虚标实，本虚主要为脾肾气虚，标实主要为湿聚血瘀、浊毒内蕴，临床常以益肾化瘀方为基础方，辨证论治，临证加减，强调个体化治疗。本文就张琳琪教授运用益肾化瘀方治疗慢性肾功能衰竭的用药经验以及典型案例进行阐述。
慢性肾功能衰竭并无对应中医病名，临床常根据表现不同，将其归属于“水肿”“虚劳”“关格”“癃闭”“溺毒”等范畴。水肿可见于慢性肾功能衰竭的各个阶段。
《景岳全书》提到：“凡水肿等证……其本在肾……其标在肺……其制在脾……肾虚则水无所主而妄行。”《中藏经》言：“水者，肾之制也。”《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利……上下溢于皮肤，故为浮肿。”故肺、脾、肾是疾病进展过程中的主要脏器。脾主运化，为气血生化之源。运化失司，土不制水，水液则泛滥；
气血生化乏源，则机体失于濡养，可见乏力、面色萎黄等症状；
而关格、癃闭多见于慢性肾功能衰竭的中后期阶段，病久不愈，肾阳虚衰，失于温煦，膀胱气化不利，开阖失司，致小便不通。《圣济总录》云：“三焦者，水谷之道路……宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身。”疾病后期，脾肾两虚，运化失司，致使湿浊毒邪阻滞三焦气机，气机升降失调，清气不升，浊气不降，则恶心呕吐。张琳琪教授认为慢性肾功能衰竭的主要病因为先天禀赋不足、外邪侵袭、饮食劳倦、情志内伤、病久不愈；
主要病机为本虚标实，本虚主要为脾肾气虚，标实主要为湿聚血瘀、浊毒内蕴。肾为先天之本，肾阳不足，肾精损耗，则气化功能失常，水液代谢失调；
脾为后天之本，脾气亏虚，则津液运化失司；
脾肾气虚，津液布散不利，湿浊内停。湿浊毒邪长期蓄积体内，加之气血运行不畅，血脉瘀阻，损伤肾脏，肾脏受损，湿浊毒邪排出能力减弱，周而复始，使疾病逐渐进展至末期。
2.1 方义浅析张琳琪教授认为慢性肾功能衰竭的发生发展过程是基于人体先天禀赋异常或正气不足，由脾肾气虚，运化失司，推动无力，逐渐导致瘀血、湿浊，日久化毒，最终形成以脾肾气虚为本，湿聚血瘀、浊毒内蕴为标的本虚标实、虚实错杂之证。本病病机为脾肾气虚、湿聚血瘀、浊毒内蕴，故以益气补肾、化瘀降浊为法，以黄芪、菟丝子、丹参、制大黄、莪术组方。方中菟丝子、黄芪为君，黄芪味甘、微温，善补肺脾，具有补气健脾、益卫固表、利尿消肿、脱毒生肌之功。菟丝子辛甘、性平，归肝、肾两经，具有固精缩尿、补阳益阴、填精益髓之效，与黄芪合用，补肾虚之本。丹参、莪术共为臣药，丹参性苦寒，入心经、心包经、肝经，能活血祛瘀、凉血消痈、通经止痛、除烦安神，所谓“一味丹参饮、功同四物汤”，血为气之母，血活则气行，气血畅通，瘀祛生新，筋脉得养。莪术性辛、苦，温，入肝脾二经，功效破血行气、消积止痛，善治癥瘕积聚、心腹瘀痛之证，助丹参以增逐瘀消积之功。大黄性苦寒，归脾经、胃经、大肠经、肝经、心包经，功效泻热通便、凉血解毒、逐瘀通经、利湿退黄，取其下瘀血、破癥积、推陈致新、安和五脏之力，酒制则泻下力缓，而增活血之功，是为佐使。全方补泻兼施，寒温并用，以达阴平阳秘、邪去正存之效，共奏补肾益气、活瘀降浊之功[2]。有研究表明黄芪能提高机体免疫及代谢，活化淋巴细胞和调节细胞免疫，还具有扩张血管、改善肾脏血流量、改善微循环、减轻肾小管上皮细胞损伤并可减缓肾纤维化的病程进展[3-7]。现代研究表明菟丝子的主要成分为黄酮类，具有生殖系统保护作用，改善生殖系统毒性作用，预防骨质疏松、少精弱精等[8-9]。研究发现赤芍有效成分能在血液、神经、消化等多系统中发挥不同的疗效，具有保护心肌细胞和神经细胞、抗动脉粥样硬化、稳定微循环、抗内毒素、保肝、抗胃溃疡、减缓衰老、抗肿瘤、抗炎、抗病毒等广泛的药理作用[10]。研究显示川芎可促进瘀堵血管的扩张，可抗血栓及溶栓，调节机体免疫力，抗血小板聚集，改善微循环并能减少尿蛋白[11-12]。研究表明大黄酸可控制血糖、调节血脂、改善胰岛素抵抗、抗纤维化、抗氧化应激、抑制肾小球系膜细胞增殖作用、降低尿蛋白排泄[13]。诸药合用化瘀而不伤正，温补而不壅滞，祛邪同时顾护正气，标本兼顾。
2.2 用药特点及辨证组方张琳琪教授认为慢性肾功能衰竭进展过程中兼证繁多，治疗时应辨证论治，在疾病基本病机上，四诊合参，临证加减。因此治疗应在益肾化瘀方基础上，结合不同患者的情况，灵活用药。慢性肾功能衰竭后期因肾气亏虚，膀胱气化不利，开阖失司，湿浊毒邪内停，无法排出。张琳琪教授经常强调“气虚”与“邪盛”在慢性肾功能衰竭疾病进展中的重要作用，早期脾气亏虚，运化失司，肾气亏虚，水液气化失调，湿浊毒邪内停；
后期病久正衰，出现恶心呕吐、少尿或无尿、大便不通等症状。张琳琪教授临床常以补肾健脾、泻浊排毒并重，临床常用党参、黄芪、山药、桑寄生、续断、山萸肉、杜仲、女贞子、地黄、巴戟天、当归等以扶正固本；
常用薏苡仁、竹茹、淡竹叶等以清热利尿；
常用虎杖、酒大黄等以清热通腑，两者合用可使后天资先天，有利于补益药起作用，又可以使湿浊毒邪从二便而出，防止闭门留寇[14]。
慢性肾功能衰竭脾肾气虚，久病邪气入络，气虚无力推动血液运行，而形成瘀血。瘀血与浊毒相互搏结，加重病情进展。患者表现为面色晦暗黧黑，肌肤甲错，舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉细涩等，即西医所论肾间质纤维化、肾小管萎缩、细胞外基质增多、肾小球硬化、毛细血管袢内血栓、小动脉管壁增厚。虫类药善走窜经络，张琳琪教授临床常用虫类药炒僵蚕、地龙搜风通络、解毒散结；
同时配伍当归、川芎、丹参、赤芍、莪术、鬼箭羽、桃仁、红花、三七等活血化瘀，推陈出新[15]。药理研究证明丹参素可抑制MEK/ERK/Nrf2通路改善肾脏纤维化及肾功能损伤[16]。三七叶苷能改善肾间质纤维化、抗炎镇痛、降血脂、改善微循环、抗氧化应激、保护糖尿病视网膜病变，改善肾功能[17-18]。慢性肾功能衰竭患者正气亏虚，外邪易侵袭，入里化热，常兼湿热浊毒，此类患者常见有口黏、口苦、口臭、大便黏腻、舌红苔黄厚腻等湿热邪毒内盛的表现，张琳琪教授常选用蒲公英、金银花、白花蛇舌草、黄芩、薏苡仁、黄连、茵陈、虎杖、大黄等以清热解毒、利湿退黄。慢性肾功能衰竭患者因肾气虚衰，排毒滤过功能衰退，有毒物质蓄积体内无法由肾脏代谢而出，扰乱正常身体机能。药用炭片可从胃肠道中吸附尿酸、肌酐、尿素氮等有毒物质后从粪便排出体外，从而降低体内有毒物质积存量，减少对机体的损伤[19]。张琳琪教授临床常使用炭类药物如槐花炭、地榆炭、栀子炭等，研究发现炭药能促进受损血管新生，促进血管平滑肌收缩，减少血流量，从而止血，此外还具有吸附毒素、抗炎收敛作用，可提高临床疗效，延缓疾病进展[20-21]。对于病久湿邪阻滞损伤阳气，机体失于温煦出现腰膝酸冷、四肢畏寒、小尿清长等阳虚症状者，张琳琪教授临床常用巴戟天、鹿角胶、杜仲、肉桂、制附子、淫羊藿、菟丝子等以补肾壮阳，化气行水。若患者兼夹气滞，出现两胁胀满、嗳气等症状，则可加郁金、薄荷、香附、柴胡、陈皮、枳壳、橘红、延胡索、川楝子等以疏肝解郁、行气导滞。若患者兼夹湿浊，有纳呆呕恶、口淡无味、四肢酸重等症状，可加茯苓、厚朴、藿香、紫苏叶、白豆蔻、半夏、砂仁等以健脾和胃、化湿和中。对于肺气不足的患者，若因风邪袭表出现恶寒、咳嗽、咳痰等症状，可配伍黄芪、蝉蜕、防风、紫苏、紫菀、陈皮、桔梗、杏仁等益气扶正、解表祛风、止咳化痰，宣提肺气，寓升于降。此外，因肺主通调水道，为水之上源，故也有提壶开盖之意，可助降浊之功。若出现血尿症状，常配以小蓟、侧柏叶、槐花、地榆炭、茜草等以凉血止血。若出现蛋白尿，常配以桑螵蛸、芡实等以补肾固精。若出现失眠症状，常配以远志、首乌藤、柏子仁、酸枣仁等安神助眠。若饮食不佳，常配以鸡内金、山楂、莱菔子、麦芽等以健脾消食。若出现尿频尿急、淋漓涩痛、小便短赤等症状，常配以瞿麦、萹蓄、车前子、滑石、灯芯草等以清热泻火、利水通淋。张琳琪教授临床常配合尿毒清颗粒、海昆肾喜胶囊以加强化浊排毒之力，促进体内有毒物质排出，延缓疾病进展。
患者，男，53岁，2016年8月29日初诊。发现血肌酐升高1个月。2014年患者因血尿、蛋白尿至某院就诊，行肾穿刺示：局灶增生性IgA肾病，西医予降血压、降尿酸、控制血尿、蛋白尿等对症治疗。两年来坚持服药治疗，1个月前患者至当地医院查肾功能示血肌酐升高，遂来就诊。今日复查血肌酐132.4 μmol·L-1，24小时尿蛋白0.66 g，尿常规：隐血(+++)。既往高血压病史15年。刻下症见：乏力，小便泡沫多，纳眠可，大便可，舌淡紫，苔薄黄，脉沉滑。西医诊断：IgA 肾病，慢性肾功能不全失代偿期，高尿酸血症；
中医诊断：慢性肾功能衰竭；
治以益气补肾、祛瘀降浊为法。方药以益肾化瘀方加减，具体如下：生黄芪20 g，积雪草30 g，炒槐花30 g，蒲公英15 g，酒大黄6 g，川芎24 g，钩藤20 g，生牡蛎 30 g，杜仲20 g，金樱子30 g，生地黄10 g，黄精10 g。共15剂，水冲服，每日2次。
2016年9月12日二诊：小便泡沫较多，纳可眠差，大便正常。舌质紫暗，苔腻，脉弦滑。复查血肌酐114.7 μmol·L-1，尿常规：隐血(+++)，红细胞计数75.7 μL-1。中药：守上方去钩藤、金樱子，加炙远志12 g，仙鹤草30 g，菟丝子20 g。共14剂，服法同前。
2016年10月3日三诊：小便有泡沫，大便正常。舌淡紫，苔腻，脉沉滑数。复查血肌酐109.7 μmol·L-1，24小时尿蛋白0.33 g，尿常规：隐血(+++)，红细胞计数123.8 μL-1。处方：生黄芪20 g，积雪草30 g，炒槐花30 g，酒大黄6 g，生牡蛎30 g，川芎24 g，紫草10 g，海螵蛸20 g，仙鹤草30 g，地榆炭20 g，萆薢20 g，黄精10 g。共30剂，服法同前。
2016年12月15日四诊：近几日感冒，纳差，口干，舌紫暗，苔腻，脉沉滑。复查血肌酐 112.6 μmol·L-1，尿常规：隐血(+++)。处方：生黄芪20 g，萆薢20 g，炒白术10 g，炒槐花30 g，酒大黄6 g，木瓜10 g，紫草10 g，仙鹤草30 g，续断 20 g，莪术 20 g，积雪草30 g，海螵蛸20 g。共30剂，服法同前。
2017年2月9日五诊：近几日身痒，小便有泡沫，大便每日1～2次，血尿明显。舌紫暗，苔腻，脉沉滑。复查血肌酐102.9 μmol·L-1，尿常规：隐血(+++)，红细胞计数60.9 μL-1。处方：生黄芪 20 g，炒白术 10 g，炒槐花30 g，积雪草30 g，地榆炭30 g，防风6 g，熟大黄6 g，生地黄10 g，牡丹皮12 g，莪术20 g，干姜3 g，覆盆子20 g。共30剂，服法同前。
2017年6月15日六诊：小便有泡沫，血尿明显，大便正常。舌紫暗，苔腻，脉沉滑。复查血肌酐100.8 μmol·L-1，尿常规：隐血(+++)，红细胞计数34.88 μL-1。处方：生黄芪30 g，炒槐花30 g，萆薢20 g，山慈菇10 g，积雪草30 g，地榆炭30 g，小蓟30 g，熟大黄6 g，生地黄10 g，干姜3 g，杜仲 20 g。共30剂，服法同前。随诊至今，血肌酐一直保持在 110 μmol·L-1左右，病情稳定。
按语：因患者久病体虚，毒邪耗伤正气，伤及脾胃，脾气受损，运化失司，水液代谢失常，日久累及肾脏，脾肾衰败，毒邪伤及肾络，致血不循经，故而出现血尿。而乏力、懒言等是脾气不足的表现。脾主运化、统血，脾气不足则气血运行不畅，气机不畅，久则浊毒内蕴，瘀血阻络。舌紫暗、苔腻、脉沉均是浊毒内蕴，瘀血阻络的表现。患者纳可和大便正常，表明胃气尚可，正气尚存，此阶段正是邪气进退的关键时期，应积极治疗。张琳琪教授根据脾肾衰败、浊毒内蕴、瘀血阻络的主要病机，以益肾化瘀方为基础方，以补肾益气、化瘀降浊为治法，方中黄芪、杜仲、金樱子、生地黄、黄精益气补肾，固精缩尿，填精益髓；
积雪草、炒槐花、蒲公英、酒大黄、川芎意在凉血止血，清热解毒，活血化瘀，且蒲公英之利尿通淋，酒大黄之泻热通便，使湿热浊毒由二便而去；
钩藤、生牡蛎平肝潜阳，且生牡蛎可收敛固涩，能有效防止精微物质下泄。二诊时考虑患者眠差，有血尿表现，故前方去钩藤、金樱子，加用炙远志安神益智，仙鹤草收敛止血，菟丝子补益肝肾。三诊患者睡眠较前好转，但仍有血尿表现，湿热较著，故前方去杜仲、生地黄、菟丝子、炙远志，加用紫草清热凉血，海螵蛸收敛止血，地榆炭凉血止血，萆薢利湿去浊。四诊时患者湿热较前好转，几日前感冒有纳差、口干等表现，水湿较著，故前方去生牡蛎、川芎、地榆炭、黄精，加用炒白术补气健脾、燥湿利水，续断补肝肾，莪术消食化积、消积止痛，木瓜和胃化湿、健脾养胃促进消化。五诊时患者纳差、口干较前改善，近几日身体痒，小便有泡沫，大便每日1～2次，血尿明显。故前方去木瓜、紫草、萆薢、仙鹤草、续断、海螵蛸，加用生地黄、地榆炭凉血止血，防风解表祛风，牡丹皮清热凉血、活血化瘀，覆盆子益肾固精，干姜温中散寒制约诸药寒凉之性。六诊时患者身痒明显改善，依然有血尿，故前方去炒白术、防风、牡丹皮、莪术、覆盆子，加用萆薢利湿去浊，杜仲补肝肾，小蓟凉血止血，山慈菇清热解毒。由于患者治疗及时，病情虽相对较重，但治疗效果斐然。
慢性肾功能衰竭近年来发病率持续上升[22]。且在疾病初期阶段并无明显的典型症状，不容易引起患者重视，因此容易错过最佳治疗期，且早期治疗西医并无有效手段。张琳琪教授认为中医药治疗早中期慢性肾功能衰竭，能延缓其进入终末期肾病的进程，而且中医重视个体化治疗，一人一方，整体观念，辨证论治，优势明显，临床收效也颇丰。但张琳琪教授同时也强调由于中药中含钾较高，故高钾患者应先将血钾降至正常水平方可服用中药，强调用药安全，避免因用药不规范而对患者造成损伤。此外张琳琪教授还重视人文关怀，经常开导患者，缓解患者焦虑情绪，身心同治，加之用药合理，临床疗效突出。
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