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张云飞
(河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008)
中医学理论博大精深，源远流长，各家思想层出不穷，但法不离《黄帝内经》《伤寒杂病论》。在临床实践中，前人总结了很多辨证方法，如脏腑辨证、六经辨证、卫气营血理论和三焦辨证等。对于病理产物致病，已经形成络病理论、瘀血理论，而饮、水、痰、湿致病仅限于病理产物致病。人体内的水液代谢是生命活动过程中的重要环节，水随气化为津液，充于一身以濡养人体。若身体任何部位的气机出现问题，水液运化必随之失司而生变，形成诸多病变。朱丹溪提出“百病皆有痰作祟”一说，强调了痰在疾病中的重要性。王焘《外台秘要》中有“留饮”“澼饮”之证，均是由饮邪留滞于胸膈或久伏体内而逐渐形成，其病势缠绵难愈。心力衰竭、肝硬化腹水、肾功能不全、眩晕、哮喘、癫痫等常见疾病多从水饮角度论治，疗效显著[1-2]。医圣张仲景在《伤寒杂病论》全书中谈及水液代谢方面非常多。现总结张仲景对水液代谢异常的辨证论治思想，方便临床同行参考。
水和食物经口、食道入于胃。胃主受承、腐熟，赖“游溢精气”吸收部分水液、精微物质[3]。脾主运化，人体赖脾气升清，将水液、精微物质上输肺脏。肺主行水，人体赖肺之宣发、肃降，将精微物质和水液输布于脏腑、形体、孔窍；
人体赖肺的通调水道作用将水液代谢产物归于肾及膀胱。肾主津液，人体赖肾、膀胱的气化作用将有用的物质气化上输于肺脏再次循环，浊阴的物质以尿液的形式排出体外。脾主四肢，布散水液及精微物质于四肢百骸；
肺赖宣发之性，将水液分布于体表。“三焦者，决渎之官”，是水液代谢的通道。人体以“尿液”“汗液”“粪便”的形式排泄大部分的水分，呼气带走少量水分。总之，水液代谢是一个多脏腑协同参与的过程，包括水液的生成、输布及排泄，主要由肺、脾、肾参与。水液代谢漫布全身，随气机变化而动，共同滋润人体，保护机体免受外邪侵扰。正如《景岳全书·肿胀》言：“盖水为至阴，故其本在肾；
水化于气，故其标在肺；
水惟畏土，故其制在脾。”任一环节出问题，均可导致水液代谢异常而生病。
阳气为一身之动力，阴液为一身之物质基础，阳气动则阴液动，阴液化阳气，生生不息；
阳气虚则水液失于温煦、推动，进而停滞为湿、为饮、为水，日久为痰，脏腑功能失司，水液代谢异常，沟壑不通，导致疾病发生。以下从实性、虚性两方面介绍水道异常的病理基础。
2.1 实性病理基础
按性质、部位论实性病机。头部、肺脏、心脏、心下、胁肋、腹部、四肢等人体所有部位皆可出现“水道致病”的病理[4]。通阳、淡渗、利水、逐饮为根本大法。头饮用泽泻汤，肺饮(支饮)用桂苓五味甘草汤或葶苈子大枣泻肺汤，心饮用栀子豉汤、茯苓甘草汤或木防己汤，心下饮用苓桂术甘汤，胸饮用厚朴大黄汤，胃饮用小半夏汤或小半夏加茯苓汤，肾饮用五苓散，肾着证用肾着汤，肠道痰饮用己椒苈黄丸，悬饮用十枣汤，留饮欲去用甘遂半夏汤，外寒内饮用小青龙汤，外寒轻、内水饮重者用疏凿饮子，溢饮用小青龙汤或大青龙汤，风水相搏型水肿用越婢汤或越婢加术汤，皮水者用防己茯苓汤，里水者用甘草麻黄汤或越婢加术汤，阳水用神佑丸或舟车丸。
2.2 虚性病理基础
虚性病机以恢复脏腑功能为根本。脾虚失于健运而水液内停。痰饮者当以温药和之[5]。干姜甘草汤为温脾阳之基础方，水饮自去；
茯苓、白术为健脾运水之基础药物，在《伤寒杂病论》中运用较多；
半夏、人参、生姜、大枣、甘草片为仲景健脾之基础药物，加用茯苓淡渗利水，效果佳；
表气虚而水饮不行，方选防己黄芪汤；
肾虚而水失所主，水饮内停，以补肾气、温肾阳、利水为原则，方选真武汤、金匮肾气丸等；
心阳不足，肾水上泛，经三焦从少腹、心下上冲胸至咽喉，心火无力制水，水饮上泛，方选苓桂术甘汤、桂枝加桂汤等奔豚系列方[6]。
水道不通而湿、饮、水停。轻者为湿，饮水流注，水液四溢。湿困正气，饮者多动，且居于湿、水之间，饮可成水。湿邪致病，疗法同内科理论；
临床对饮与水邪致病重视不足，水饮致病，疗法遵圣人法度[7]。
3.1 水饮病的六经辨证
3.1.1 太阳经
①五苓散证[8]。五苓散主治太阳经下焦蓄水证。外邪侵袭人体导致发热、脉浮。膀胱水道不利而水蓄膀胱，症见：少腹胀满、拘急，小便不利，太阳经气化不利而上焦失荣致口渴、心烦。口渴欲饮水，饮入之，水因无力运化而水逆外吐，方选五苓散以通利太阳经之水道，解表，药到病除。此区别于中焦饮停，中焦饮停以心下悸为主症，不渴，小便利，方选茯苓甘草汤。②桂枝去桂加茯苓白术汤证。太阳经中焦蓄水证主要病机为太阳经经气不利，水饮内停。水饮停于心下，见心下满，微痛，小便不利。太阳经气不足，见头项强痛，翕翕发热，无汗。方选桂枝去桂加茯苓白术汤以补太阳经之营气，加茯苓白术除心下之饮。③小青龙汤证[9]。小青龙汤主治外寒内饮证。外感风寒见发热、微咳，但不渴；
内饮者以咳而喘为症。外寒内饮为“伤寒表不解，心下有水气”的病机。发热为表证，水气影响气道而或咳或喘，影响胃及食道而干呕、或渴、或噎，影响下焦水道而少腹满、小便不利，影响肠道而下利。小青龙汤外发汗以祛风寒，内温化水饮，疾病速愈。
3.1.2 少阳经
①小柴胡汤证。手少阳三焦经为水液代谢的通道，水道受邪，属半表半里证。头汗出，微恶寒，发热为表证；
而口不欲食，大便干为里证；
心下满为阳微结于此，水道将不通而脉细，手足冷。方选小柴胡汤和解表里，预防心下水停。②柴胡桂枝干姜汤证。病机为少阳病兼水道不利。少阳病见“胸胁满微结，寒热往来，心烦”，水道不利见“但头汗出，小便不利，渴而不呕”者，方选柴胡桂枝干姜汤。③柴胡加龙骨牡蛎汤证。少阳热盛，炼液成痰，痰火内扰神志，见烦躁、惊惕而谵语，用小柴胡汤加大黄祛少阳经之热。“胸满、身不可转侧者”，少阳枢机不利，小柴胡汤主之。小便不利而内生饮邪，用茯苓、半夏、人参、生姜、大枣、甘草片治之。
3.1.3 阳明经
猪苓汤证的病机为阳明经热，水道不利。阳明经热见脉浮，发热，口渴欲饮水；
水道不利见小便不利。方以猪苓汤利小便，泻实热。
3.1.4 太阴经
人参汤证的病机为脾阳不足，气机不畅，水饮内停，痹而不通。“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心者”，人参汤主之。
3.1.5 少阴经
少阴经阳虚致水泛或饮停是阴阳相互转化，属正常病理过程；
然而阴盛格阳(戴阳证)是阴阳离决，属非正常病理过程。腹痛、四肢沉重疼痛、自下利者为阳虚表现，阳虚虚寒者小便利而清长；
然而阳虚水饮内停导致小便不利，此为有水气。水饮随气机内动或咳，或干呕，或下利，或小便利者，真武汤主之。
3.1.6 厥阴病
病者手足逆冷，不结胸，仅小腹满，按之痛，此属冷结在膀胱关元证，方选乌头桂枝汤去白芍。
3.2 脏腑辨证
五脏有五饮。饮在心者，聚心下而坚满，凌心涉肺而心悸，饮停于内，身体拒而不受，故恶水、不欲饮水；
饮在肺者，导致通调水道不利，水饮内停于胃而吐唾沫，唾伤胃液而欲饮水；
饮在脾者，运化失司，四肢不健而身重，水谷无生化而气短；
饮在肝者，肝府被遏导致胁下支满，在喷嚏时，触动其水而痛；
饮在肾者，肾府之水饮动导致脐下悸。五饮辨证后，根据病理基础辨证调之。五脏有五水，心水者，宗气不出，少气懒言；
水势趋下，卧则倒流，坐则趋下，故不得卧；
影响心神而烦躁不宁，四肢水道无力推动而身重。肺主气，为华盖之脏，通调水道，肺水导致通调失职，水溢肤表而身肿；
水停肠道不能经肺下输膀胱而小便不利，大便稀溏。脾水者，脾失健运而水液内停，导致腹部变大，四肢浮肿；
气血生化无源而少气，小肠泌别功能失常而小便不利。肝水者，肝木壅塞，“木克土”，肝乘脾土，脾运失常，导致腹水。肾水者，水液内停，腹大身肿，尤其脐部肿大，腰痛；
小便不出，阴囊潮湿；
肾阳虚而四肢失温，双足逆冷。五脏之水据此辨证，治疗上以恢复五脏之功能为首要任务，尤其重视肺、脾、肾三脏功能恢复。临床宣肺以利水，健脾以渗水，温阳补肾以利尿。各司其职，水道自通。
水饮为水液代谢异常的病理产物，临床多合并出现，相互转化。饮者似“小偷”，伪装自己随气机变化，危害人体；
但不是敌人，不形成敌对阶级，经过驯化、教化可以改邪归正。水者似“敌人”，形成敌对状态，应借助正气对抗之。
4.1 饮邪随气机运动
饮邪为水液代谢异常的产物，随人体气机的变化而变化，如心下悸、身体聂聂动、头晕、奔豚、头眩等，在临床上表现为“或然”症，如小青龙汤证。
4.2 小便不利、水肿为常见症状
水液排泄的主要形式为尿。水液代谢异常则小便不利。肺失通调水道，脾失健运，肾脏不能主水，营卫失调等均可以引起小便不利。至于水肿，临床极其常见，更是水饮致病的一个特点。
4.3 心下部位为水道之眼
人体的肢体百骸、五脏六腑都可以出现水道致病，而心下为水道致病的主要部位，可有心下悸、心下坚、心下痞、心下硬满痛等表现。
4.4 水饮引起脏腑功能失司
水饮与脏腑之间相互影响，脏腑功能失调产生水饮邪气，但想祛除水饮，只有赖脏腑功能调顺，方可输运不堵。
4.5 水饮导致气血不通、组织失荣
水饮之邪影响气血运行，引起组织失荣，如翁翁发热、无汗、颈痛等，通水道为治本之法。
4.6 营卫之气异常导致水饮内停
卫气是行于脉外，具有卫护作用；
营气是行于脉中，具有营养作用。首先，卫气不行则恶寒，水液不能输布于四肢导致水走肠间；
其次，风邪侵扰人体，正气(卫气)足时，邪正抗争，波及水道，水饮内停导致全身水肿；
最后，营卫虚则四肢无以温煦和濡养，导致手足逆冷，骨节疼痛。卫气不通则恶寒，营阴不荣则肢体麻木不仁。只有“阴阳相得，其气乃行；
大气一转，其气乃散”，治疗水液疾病注重调理营卫，药到病除，如越婢汤和治疗黄汗的方剂。
4.7 邪气可以与水饮内结
外邪入里化热，热与人体有形之物内结，顺其道排出体外，与大便结而形成燥屎，与胆汁结合而形成黄疸病，热邪与水饮内结而形成结胸证。根据病机以“攻逐水饮、泻热通便”，方选大陷胸汤。
疾病致病因素为内因、外因与不内外因。结合西医炎症、组织增生、器官功能亢进或低下的病理过程，表现出肿胀、组织增生的慢性炎症，水液内停的胸水、腹水皆可出现水肿。水液代谢异常是所有疾病的基本病理过程。
临床可见很多水道代谢异常性疾病。喉痹是临床急危症的预警症状，急性喉头水肿会引发窒息，需要严密监护，必要时紧急手术。胡国俊老师整理其父胡翘武先生对此证的治疗，将喉痹辨证为4型[10]。其一为湿热蕴而生痰证；
其二为下焦阴火循经上冲，炼液为痰，痰热蕴结咽喉；
其三为脾湿胃热，郁极化风，上犯咽喉；
其四肾中阴阳不平，阴虚于下，阳浮于上，龙火不潜。用药以第一型加入车前子、海蛤壳，第二型加入附子，第三型加入泽泻、栀子、通草，第四型加入泽泻、茯苓、附子、肉桂。消水肿以防喉头水肿痹阻不通而加重病情。心悸者，心中发作性悸动不安，而胸闷、胸痛不显，笔者辨证为水饮凌心证，方选苓桂术甘汤效果最佳。肠梗阻者，以腑气不通、瘀血阻滞、气滞寒凝证多见，但也有水道不通证型，临床应用猪苓散可得奇效。痢疾是一种传染病，西医以抗痢疾杆菌为主。蒲辅周老师利用“利小便实大便”法[11]，常用茯苓、薏苡仁、滑石、木通、茵陈，效果尤佳。此外，急性腰扭伤、腰椎间盘突出症急性加重期，方选麻黄附子细辛汤，不出三剂，病可缓解。以上临床病例较多，只要时刻想着“水道致病”辨证，遣方用药，效果明显。
