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张迎峰,蒋 恒,方 征，程晓虎，刘志宁，周连帮△
(1.安徽医科大学第二附属医院胃肠外科，合肥 230093；
2.安徽医科大学第一附属医院普外科，合肥 230022)
结肠癌是威胁人类生命的一大重要恶性肿瘤，而右半结肠癌的恶性程度、侵袭、转移能力高于左半结肠癌[1]。右半结肠癌主要通过淋巴结转移,手术需切除右半结肠并清扫区域引流淋巴结。Henle干的存在将胃和结肠的血供联系到一起[2]。根据解剖学特点，右半结肠癌患者存在幽门下淋巴结(No.206淋巴结)转移的可能。但因其不属于右半结肠区域引流淋巴结，目前，尚无循证医学证明右半结肠癌手术中清扫该区域淋巴结能改善患者预后，且存在较大争议[3-5]。本研究回顾性分析了安徽医科大学第二附属医院胃肠外科收治的140例右半结肠癌患者的临床资料，探究右半结肠No.206淋巴结清扫的应用价值，旨在为术前制订手术方式提供参考借鉴，现报道如下。
1.1 一般资料
采取回顾性横断面研究方法收集2015-2020年安徽医科大学第二附属医院胃肠外科收治的140例接受择期右半结肠癌患者的临床资料，根据是否术中加做No.206淋巴结清扫分为观察组(60例)和对照组(80例)。纳入标准：(1)经肠镜及病理学检查确诊为结肠癌，需行右半结肠切除手术；
(2)无绝对手术禁忌证；
(3)无腹膜种植；
(4)无远处脏器或远处淋巴结转移；
(5)告知患者及家属，取得理解并签署知情同意书。排除标准：(1)同时患有其他恶性肿瘤、复发转移者；
(2)术前行辅助化疗治疗；
(3)不能行R0切除；
(4)有腹膜或远处脏器或远处淋巴结转移；
(5)严重心、肺疾病不能耐受全身麻醉手术者。
1.2 方法
1.2.1手术治疗
对照组采用淋巴结清扫联合消化道重建术；
观察组在淋巴结清扫联合消化道重建术基础上加做No.206淋巴结清扫术。
1.2.1.1对照组
(1)淋巴结清扫：采用中间入路，以肠系膜上静脉为指引，进入结肠后间隙，根部离断回结肠血管，清扫No.203淋巴结，见图1。结扎切断右结肠血管，清扫No.213淋巴结，见图2。解剖结肠中血管，于根部结扎切断，清扫No.223淋巴结。见图3。(2)消化道重建：充分游离肠管后于脐上做辅助切口，直线切割闭合器分别切断距回盲部15～20 cm小肠及距肿瘤10 cm以上结肠，采用切割闭合器法行结肠断端-小肠断端侧侧吻合，用可吸收线关闭共同开口。
图1 清扫No.203淋巴结
图2 清扫No.213淋巴结
图3 清扫No.223淋巴结
1.2.1.2观察组
(1)淋巴结清扫：方法与对照组相同。(2)No.206淋巴结清扫及送检：①No.206淋巴结清扫，继续解剖胃网膜右静脉并于根部结扎后离断。见图4。将横结肠与胃大弯分别向尾部和头部两侧相对牵引，胃大弯向头侧牵引，距离肿瘤10 cm距离切开大网膜，进入小网膜囊，将横结肠系膜前叶剥离，直到到达胰腺下部，解剖胃网膜右动脉并于根部离断。见图5。移除No.206淋巴结组织及血管弓内切除胃大弯侧系膜，完成No.206淋巴结清扫。②No.206淋巴结送检，由手术医师解剖观察，分离No.206淋巴结单独送检，将淋巴结标本浸泡于甲醛溶液，予标准苏木精-伊红染色，由经验丰富的病理科阅片医师诊断。(3)消化道重建：方法与对照组相同。
图4 解剖网膜右静脉
图5 解剖网膜右动脉
1.2.2观察指标
(1)观察两组患者基本情况；
(2)观察两组术中相关指标，包括手术时间、术中出血量、切除淋巴结个数等；
(3)观察两组术后情况，包括术后第1天疼痛评分、通气时间、住院时间、术后病理分布情况、早期并发症等。
1.2.3随访
两组患者术后均随访半年。
1.3 统计学处理
2.1 基本情况
140例患者中男76例，女64例；
高血压71例，糖尿病56例，冠心病5例；
腹部手术史12例，非腹部手术史128例，吸烟史37例，饮酒史42例。美国麻醉医师协会分级Ⅰ级15例，Ⅱ级24例，Ⅲ级101例。两组患者性别、年龄、体重指数(BMI)、术前营养指标等一般资料比较，差异均无统计学意义(P<0.05)；
两组患者肿瘤最大直径、肿瘤分化类型、T分期、N分期分布比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；
观察组患者共清扫No.206淋巴结276枚，未检出阳性淋巴结。见表1。
表1 两组患者一般资料及术后病理分布比较
2.2 术中相关指标
与对照组比较，观察组患者手术时间明显延长，术中出血量增多，切除淋巴结个数增多，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者术中相关指标比较
2.3 术后情况
两组患者术后首次疼痛评分、通气时间、住院时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；
观察组患者胃瘫、胰瘘发生率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；
两组患者肠瘘发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 两组患者术后情况比较
2.4 随访情况
两组患者随访期间均未发生腹腔脓肿、肿瘤复发、粘连性肠梗阻等。
No.206淋巴结位于幽门下胃大弯两层胃系膜之间，范围为胃网膜右动脉根部至胃大弯方向第一分支右侧淋巴结及胃网膜右静脉至胰十二指肠前上静脉合流部淋巴结。以胃网膜右静脉为参考，共分为3个亚组：(1)6a亚组，胃网膜右静脉胰前段至与胰十二指肠上前静脉合流部(含合流部)左侧的淋巴结;(2)6b亚组，胃网膜右静脉胰前段至与胰十二指肠前上静脉合流部右测淋巴结；
(3)6c亚组，胃网膜右动脉根部至其胃大弯侧第一分支右侧淋巴结及胃网膜右静脉胰上段周围淋巴结。No.206淋巴结属于胃癌的区域引流淋巴结[6]，不属于右半结肠引流区域[3]。而Henle干的存在将胃和结肠的血供联系到一起，结肠肝曲淋巴引流至结肠中动脉根部，并可通过Henle干周围淋巴网引流至胃网膜右血管周围淋巴结[7]。
目前，针对右半结肠癌手术中是否需清扫No.206淋巴结尚存在争议[3-5]。支持清扫No.206淋巴结的观点认为，右半结肠癌的淋巴结引流路线存在着替代的途径[4,8]，胃结肠韧带是结肠癌靠近肝曲的淋巴引流的替代路径，右半结肠癌，尤其是肝曲结肠癌，存在着向No.206淋巴结转移的可能。TOYOTA等[4]研究表明，结肠肝曲癌No.206淋巴结转移率为2%，并认为当No.206淋巴结发生转移时清扫No.206淋巴结可提高患者远期生存率，即清扫No.206淋巴结能提供更多阳性淋巴结，并有效改善患者预后。而随着对结直肠手术认识不断加深，膜解剖理论对手术理念提出了新的视角[9]。从胚胎学角度分析，结肠及其系膜的形成是胚胎发育肠旋转、转位和筋膜融合的结果。脏层筋膜呈“信封样”覆盖结肠系膜及其引流淋巴管道，然后躺卧并融合于系膜床[9-10]。故肿瘤可分为系膜内癌、系膜外癌和系膜边癌。手术主要针对系膜内癌，在融合筋膜间隙内操作能保证系膜的完整性。不应人为地将系膜内癌的“信封样”结构破坏从而引起肿瘤播散[9]。右半结肠癌及其区域淋巴结与No.206淋巴结属于2个信封，清扫会破坏系膜的完整性。
本研究回顾性分析了140例接受腹腔镜右半结肠癌手术患者的临床资料，通过对清扫No.206淋巴结的风险及收益进行分析，以探究No.206淋巴结清扫的应用价值，结果显示，观察组患者手术时间明显长于对照组，术中出血量明显多于对照组，主要是与幽门下区域解剖较为复杂[11]、胃网膜右动脉及静脉并不完全伴行有关。Henle干解剖变异同样会对No.206淋巴结清扫造成影响[2]。胃网膜右静脉与胰十二指肠上前静脉汇合点是No.206淋巴结清扫的重要解剖剖标志，Henle干的解剖变异增加了术中出血的风险。观察组患者术后首次疼痛评分明显大于对照组，术后通气时间、住院时间均明显长于对照组，且胃瘫发生率明显高于对照组，可能与清扫No.206淋巴结需在血管弓内切除胃大弯侧系膜，影响胃部分血供引起胃动力不足有关。观察组患者胰瘘发生率明显升高，可能与清扫范围增大、损伤胰腺概率提高有关。对经验丰富的医师，清扫No.206淋巴结并不影响结肠血供，因此，两组患者肠瘘发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
分析术后病理分布情况可见，两组患者肿瘤直径、分化程度、T分期、N分期、肿瘤部位比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组患者因加做No.206淋巴结清扫，术后检及淋巴结个数多于对照组，但均为阴性，因此，清扫No.206淋巴结不能提供更多阳性淋巴结数目。两组患者术后随访6个月均未发生腹腔脓肿、肿瘤复发、粘连性肠梗阻等。有研究表明，右半结肠出现No.206淋巴结转移的危险因素为T3～4分期和肿瘤位于结肠肝曲[5]。而本研究观察组患者中不同T分期、肿瘤位置者均未见No.206淋巴结转移。
目前，国际上针对右半结肠癌的手术理念有两种：(1)D3根治术；
(2)全结肠系膜切除术。有学者更是提出了右半结肠D3联合完整结肠系膜切除(CME)膜解剖手术理念[12]，强调在遵循胚胎发育形成的结肠周围间隙游离，保证结肠系膜筋膜的完整，于肠系膜上动脉的起始部结扎并切断右半结肠的供血血管，清扫右半结肠系膜根部的第3站淋巴结。右半结肠与周围组织毗邻关系可划分为3个融合筋膜区域：(1)右Toldts融合筋膜区；
(2)胰头十二指肠融合筋膜区；
(3)大网膜-横结肠融合筋膜区域[13]。分析各区域结构有助于更好地指导手术的进行，使患者获得更佳的预后，手术需完整切除结肠系膜，保留系膜床。幽门下区域与结肠系膜互为系膜及系膜床关系。行幽门下清扫相当于结扎网膜右血管，切除右半结肠系膜床[9,14]。同理，分析其他区域，右半结肠与肾前Gerota筋膜互为系膜及系膜床，目前尚无指南推荐对肾前Gerota筋膜进行扩大切除[10]。
综上所述，清扫No.206淋巴结会增加手术时间、出血风险及术后并发症发生风险，而不能提供更多阳性淋巴结。Henle干的存在将胃和结肠的血供联系到一起，以血管为导向的观点认为，右半结肠需要清扫No.206淋巴结，而膜解剖对这一理论提出质疑。未来将纳入更多病例，开展前瞻性研究，并对病例进行更长时间的随访，以进一步探究No.206淋巴结清扫在右半结肠癌中的应用价值。
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