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张民皓，马丽丽，刘 辉，王丽君，谢辉兰
(江苏省肿瘤医院/江苏省肿瘤防治研究所/南京医科大学附属肿瘤医院麻醉科 210009)
胃癌是我国发病率较高的恶性肿瘤之一，手术为目前主要的治疗方法[1]。但胃癌根治术创伤较大，术后的炎症高反应及镇痛不全严重影响了患者的术后康复和预后[2-3]。随着快速康复理念的提出及超声可视化技术的发展，围术期镇痛多模式化在围术期康复中的作用越来越受到重视。与传统麻醉镇痛方法比较，超声引导区域阻滞镇痛方法具有定位更加直观、精准，镇痛效果明显等优势。超声引导前锯肌平面阻滞(SAPB)是目前较新颖的局部肌肉筋膜阻滞技术，被广泛用于胸、腹部手术的术后疼痛管理[3-4]。有研究表明，低位前锯肌平面阻滞(SSPB)的应用可有效减轻上腹部手术炎性反应及术后疼痛[5]，但超声引导SSPB在胃癌根治术中对患者术后炎症及康复是否有影响尚鲜见文献报道，本研究探讨了超声引导SSPB对胃癌根治术后炎症及康复的影响，旨在为其在临床的应用提供理论依据。
1.1 一般资料
选取2018年5月至2019年12月本院收治的择期行胃癌根治术的患者80例作为研究对象。纳入标准：(1)年龄45～80岁，性别不限；
(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；
(3)体重指数18～30 kg/m2；
(4)无放化疗史；
(5)签署本研究知情同意书。排除标准：(1)有长期服用阿片类药物史；
(2)罗哌卡因药物过敏及严重重要脏器或器官疾病；
(3)患有精神疾病无法配合及具有神经阻滞禁忌证。采用随机数字表法分为C组和SSPB组，每组40例。本研究获本院伦理委员会批准(伦理审查编号：2018-667)。
1.2 方法
1.2.1麻醉方法
C组不进行神经阻滞，SABP组全身麻醉气管插管后经超声引导双侧腋中线第8肋寻找前锯肌，采用平面内进针，于前锯肌深面注射0.25%罗哌卡因30 mL[5]。术前常规禁食、禁饮,术前30 min静脉给予长托宁0.05 mg。入手术室后开放右颈内静脉，监测血压、心率、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、体温、麻醉深度等。面罩去氮给氧后依次静脉输注咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、苯磺酸顺阿曲库铵进行麻醉诱导，3 min后在视频喉镜下进行气管插管，插管成功后给予容量控制模式进行机械通气，维持PETCO2为35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。术中静脉输注丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.15～3 μg·kg-1·min-1、苯磺酸顺阿曲库铵0.15 mg·kg-1·h-1、右美托咪定0.2～1.0 μg·kg-1·h-1进行麻醉维持，根据血流动力学参数及麻醉深度调节术中用药，维持术中Nacotrend指数为40～60，平均动脉血压MAP上下波动幅度不超过基础值的20%。术毕送入麻醉恢复室，待达到拔管指征拔除气管导管，观察30 min,生命指征平稳送回病房。两组患者术毕均给予患者自控静脉镇痛，镇痛药物配方[6]：地佐辛0.8 mg/kg、托烷司琼6 mg用生理盐水配至100 mL，背景输注速率为2 mL/h,负荷剂量为2 mL，每次追加剂量为1 mL,锁定时间为15 min,镇痛48 h，维持视觉模拟疼痛量表(VAS)评分小于或等于4分。由特定的疼痛小组进行疼痛评分并记录不良反应。VAS评分大于4分时静脉注射曲马多50～100 mg补救镇痛。
1.2.2观察指标
(1)采集两组患者术前，术后1、3 d静脉血4 mL，测定C 反应蛋白(CRP)水平和中性粒细胞计数；
(2)记录两组患者术后0～<24、24～48 h VAS评分及有效按压次数，以及术后恶心、呕吐发生次数及补救镇痛例数；
(3)记录两组患者术中指标(芬太尼、瑞芬太尼用量，以及手术时间、麻醉时间等)和术后康复情况[住院时间、首次排气时间(气管导管拔除至肛门排气时间)等]；
(4)记录两组患者术前1 d、术后3 d恢复质量QoR-40量表评分，总分为40～200分，各项评分为1～5分，分数越高表示恢复质量越好；
(5)记录两组患者术后肠梗阻、肺部感染、吻合口瘘等不良反应发生情况。
1.3 统计学处理
2.1 一般资料
两组患者年龄、性别、ASA分级、体重指数等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组患者一般资料比较
2.2 术中指标
SSBP患者术中瑞芬太尼用量明显小于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；
两组患者麻醉时间、手术时间、芬太尼用量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组患者术中指标比较
2.3 CRP水平及中性粒细胞计数
两组患者术后1、3 d CRP水平及中性粒细胞计数均较术前明显升高，但SSBP组患者术后1、3 d CRP水平及中性粒细胞计数明显低于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者各时间点CRP水平及中性粒细胞计数比较
2.4 术后镇痛效果
与C组比较，SSPB组术后0～<24 h VAS评分明显降低，术后0～<24、24～48 h内有效按压次数，及术后48 h镇痛补救发生率明显减少，差异均有统计学意义(P<0.05)；
两组患者术后24～48 h VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表4 两组患者术后镇痛效果比较
2.5 术前1 d、术后3 d QoR-40量表评分比较
两组患者术前1 d QoR-40总分及各项评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；
SSBP组患者术后3 d QoR-40量表总分及各系项目评分均明显高于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 两组患者术前1 d、术后3 d QoR-40量表评分比较分)
2.6 术后康复情况及不良反应
与C组比较，SSPB组患者首次排气时间明显缩短，恶心、呕吐发生率明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；
两组患者住院时间，以及术后肠梗阻、肺部感染、吻合口瘘等不良反应发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表6。
表6 两组患者术后康复情况及不良反应比较
胃癌根治术是切除胃部原发肿瘤及转移淋巴结最有效的方法，然而胃癌根治术切口范围广，涉及的神经、肌肉等结构较多，手术创伤引起炎症因子大量释放及围术期的镇痛不足明显影响患者术后康复[7]。
随着加速康复外科的发展，对疼痛管理的要求越来越高，超声引导SAPB逐渐在心胸外科及腹部手术中应用。有研究表明，将亚甲蓝注入腋后线T7～T8水平行SSPB，染色范围最大可达T4～T10[8]。本研究采用腋中线第8肋行SSPB，其组织范围可达T3～T11，与朱小兵等[5]研究结果一致，提示SSPB可有效减轻上腹部手术区域疼痛及术后炎性反应。CRP是肝细胞在白细胞介素-6(IL-6)作用下产生的急性反应蛋白，在严重创伤等因素下可出现CRP水平过度升高，不利于术后康复[9-10]，且血清CRP水平与肿瘤患者转移、复发存在一定的相关性[11]。本研究结果显示，两组患者术后1、7 d CRP水平均较术前明显升高，证实两组患者术后均存在明显的炎性反应，本研究参照文献选择腋中线第8肋进行SSPB发现，SSBP组患者术后1、3 d CPR水平相对于C组明显下降，提示SSPB有效抑制了手术切口疼痛性的刺激，完善的神经阻滞可减少术中炎症因子的释放。本研究使用的是中长效局部麻醉药物——罗哌卡因，细胞实验表明，罗哌卡因能通过核因子κB信号通路抑制RAW264.7细胞IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)产生，减少炎性反应[12]；
PIEGELER等[13]进行的细胞实验发现,罗哌卡因通过抑制TNF-α诱导的蛋白激酶B和黏着斑激酶(FAK)激活，以及酪氨酸激酶(Src)依赖的小窝蛋白-1(Cav-1)磷酸化，进而抑制肺腺癌细胞的迁移和侵袭。CRP与术后吻合口瘘的发生具有一定的相关性[14]，但本研究结果显示，两组患者术后吻合口瘘发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可能由于本研究样本量较小。
近年来，中性粒细胞水平变化在恶性肿瘤进展中越来越受到重视，高水平中性粒细胞计数被认为是患者不良预后的一个稳定及独立影响因素[15-16]。通过对胃肠间质瘤患者的研究表明，外周血中性粒细胞计数大于5.0×109/L是影响患者短期内无进展生存率的一项重要的不利因素[17]。本研究结果显示，两组患者术后外周血中性粒水平均较术前明显升高，但SSBP组患者术后外周血中性粒细胞水平明显低于C组，提示SSBP有效抑制了术后中性粒细胞水平的升高，可能与该方法能阻滞肋间神经外侧皮支、抑制神经冲动、减轻疼痛、减少术中瑞芬太尼用量相关。但本研究并未对两组患者进行短期无进展生存率的随访，尚有待进一步研究。
术后早期恢复情况主要根据患者自身术后早期健康状况和恢复质量进行评价。由于QoR-40量表具有全面性及有效性，是目前常用的术后恢复质量量表。主要从患者情绪状态、身体舒适度、自理能力、心理支持、疼痛5个方面进行评估[18]。QoR-40量表要求患者能正常活动后才可以进行评估，考虑到胃癌根治术患者术后3 d基本能进行正常活动，因此，本研究选择术后3 d作为QoR-40量表评估时间点，结果显示，与C组比较，SSPB组患者恢复正常生活更快，更有效地提高了恢复质量。
本研究发现，全身麻醉联合SSPB可促进缩短首次排气时间和早期进食，可能是由于SSPB可改善术后疼痛，减少阿片类药物用量，降低了阿片类相关不良反应发生率。本研究两组患者住院时间，以及术后肠梗阻、肺部感染、吻合口瘘等不良反应发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究样本量较小有关，尚有待于进一步扩大样本进行研究。
总之，超声引导SSPB能为胃癌根治术患者提供良好的术后镇痛、降低术后炎性反应，促进术后早期康复，是一种围术期麻醉方法的良好选择。
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