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潘健，李国臣，韩超，芦斌
(空军军医大学附属唐都医院骨科，陕西西安 710038)
创伤性脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)患者的物理治疗项目包括治疗性运动(therapeutic exercise,TE)、坐姿练习功能活动等[1]。TE可用于改善肌肉活化，功能性电刺激(functional electrical stimulation,FES)用于引起上运动神经损伤的肌肉收缩、提高躯干稳定性，也可用于改善肌肉的恢复[2]。坐姿稳定性在SCI患者中尤为重要，本文旨在探讨FES和TE对SCI患者肌肉张力和坐姿平衡的影响，报道如下。
1.1 一般资料
经医院伦理委员会批准，选择2017年1月～2019年12在本院就诊的慢性SCI患者作为研究对象。采用随机数字表法将患者分为A组33例和B组31例。A组中，男18例，女15例；
年龄23～52岁，平均(37.28±7.26)岁；
体质量指数18.3～27.3 kg/m2，平均(22.85±2.72)kg/m2；
脊髓损伤时间2.3～11.4年，平均(4.08±1.73)年；
AIS评分B级19例，C级14例。B组中，男16例，女15例；
年龄26～55岁，平均(38.02±8.14)岁；
体质量指数17.9～28.8 kg/m2，平均(23.01±3.14)kg/m2；
脊髓损伤时间1.9～10.7年，平均(3.96±1.54)年；
AIS评分B级18例，C级13例。两组患者的各项基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 研究方法
A组给予TE治疗，包括扶坐训练、独坐训练、辅助坐位训练、坐姿转换训练等共8种训练模式，旨在改善坐姿平衡和上身姿势，每项训练重复12次，每周训练2次。
B组给予TE联合FES治疗。FES采用4通道FES仪的预设程序，用5 cm×5 cm自粘凝胶电极进行经皮电刺激，电极放置于两侧竖脊肌(erector spinae,ES)和腹直肌(rectus abdominis,RA)肌肉的胸腰椎区域，选择ES和RA肌肉进行刺激。FES包括热身、刺激和恢复阶段，根据说明进行调整，热身和恢复均持续5 min；
在刺激阶段按照以下方案变换频率：每个周期8 Hz脉冲8 s，然后2 Hz脉冲2 s，最后18 Hz脉冲10 s，脉冲持续时间275 μs。每次刺激30min，电流强度以可获得强烈肌肉收缩而患者无明显不愉快感觉为度。双侧肌肉用同等电流强度刺激。两组患者均持续干预6周。
1.3 观察指标
1.3.1 肌肉张力
患者取坐姿，测量ES和RA肌肉的自然振荡频率(muscle natural oscillation frequencies,MOF)。采用MyotonPro设备进行测量，ES腹肌测量点标记在L2椎骨水平，RA测量点在脐下两侧2 cm处，在干预前后进行测量。
1.3.2 动态坐姿平衡
采用稳定性极限(Limits of stability,LOS)评估参与者的动态坐姿平衡，患者保持坐姿，在屈曲时尽可能向前倾斜躯干，然后在侧向弯曲时向右侧(R)或左侧(L)倾斜，每个方向上进行三次尝试，对平均数据进行统计分析。
1.4 统计学方法
A组干预后ES和RA的MOF与治疗前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；
B组干预后ES和RA的MOF均显著高于干预前(P<0.05)，且显著高于A组(P<0.05)，见表1。A组干预后的前屈、右屈、左屈LOS与治疗前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；
B组干预后的前屈LOS显著高于干预前(P<0.05)，且显著高于A组(P<0.05)，见表2。
表1 两组患者干预前后MOF变化
表2 两组患者干预前后LOS水平变化
本研究显示，FES联合TE治疗改善SCI患者肌张力以及动态坐姿平衡的效果，明显优于单纯TE治疗。肌张力反映肌肉静息状态下的张力性活动或背景活动，是中枢和外周机制协调作用的结果，有利于姿势的维持。Myotonipro等设备可定量评估肢体肌肉的粘弹性，从而判断肌张力的大小，测量过程无创、简单、快速，其中MOF反映肌肉完全放松状态下的肌肉张力，实现无创条件下检测出肌肉的肌张力[3]。
正常的躯干肌肉张力能够抵抗重力，并允许肌肉运动。对于SCI患者而言，痉挛也会影响躯干肌肉，导致姿势异常。研究显示，SCI康复目标之一是减少痉挛，鉴于痉挛对坐姿具有积极作用，如果肌张力降低，SCI患者可能无力支撑日常坐姿活动，因此应在一定范围内减少痉挛[4]。FES通常用于减少SCI患者的痉挛肌张力，但研究显示，只有当肌张力非常高时使用FES，干预后肌张力才会降低[5]。本研究中，患者的肌张力较低，因此FES联合TE组患者并没有表现为肌张力降低，反而表现为肌张力升高。这与既往在下肢肌肉中的研究结果一致[6]。结果提示，在FES治疗期间，应监测肌张力的变化，肌张力过高或过低均可能影响动态坐姿平衡，必须保持一个最佳状态，使其既不干扰运动，又有助于对抗重力姿势的保持。
姿势控制需要强直性和阶段性肌肉活动，因为SCI患者的神经支配部分或完全丧失，传递到大脑的信息减少，可影响坐姿平衡[7]。本研究显示，联合应用FES与TE对于改善屈曲LOS具有较好的效果。国外研究显示，通过FES和TE联合治疗可缩小SCI与正常人群屈曲LOS的差异[8]。本研究两组患者经干预后，左屈和右屈LOS水平虽然都有轻微增加，但与干预前相比较没有显著差异；
B组出现前屈LOS轻度增加，可能是FES通过刺激ES和RA，使患者屈曲位姿势获得良好效果，而FES可使患者身体变硬，在练习过程中，患者应该向不同的方向移动躯干，在某些情况下患者认为FES是一种干扰，在非运动状态下行FES可能更有利于改善静态坐姿平衡。
综上所述，本研究显示，FES和TE联合的6周治疗方案较单纯TER更能增加慢性SCI患者肌肉张力和屈曲时的动态坐姿平衡。
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