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李伟东
(韶州人民医院检验科，广东 韶关 512023)
急性心肌梗死是指冠状动脉出现堵塞或供血不足导致心肌缺血坏死，如果不及时进行治疗，则会诱发心率失常、心肌坏死，最终导致心力衰竭[1]。急性心肌梗死后心力衰竭是急性心肌梗死患者死亡的主要原因，其发生率约为32%～48%[2]。因此早期进行临床干预，对改善患者的预后具有重要作用。N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)是一种内源性神经激素，在机体的心、脑、骨髓等组织器官中均有分布，具有利尿、扩张血管、利钠等作用，被认为是诊断心力衰竭的生物学标志物[3-4]。红细胞分布宽度(RDW)是一项能够反映外周血红细胞体积变异性和红细胞大小是否均匀的血液指标[5]。近年来，相关研究表明RDW与心力衰竭患者的疾病严重程度和预后之间存在密切的联系[6]。但是目前关于NT-proBNP、RDW与老年急性心肌梗死后心力衰竭的相关报道尚少。因此，本研究主要探讨血NT-proBNP、RDW对老年急性心肌梗死后心力衰竭患者预后的评估价值。
1.1 一般资料
选取2017年2月至2019年2月我院收治的97例老年急性心肌梗死后心力衰竭患者作为观察组，根据Killip分级不同将观察组患者分为Ⅱ级(Ⅱ级组，33例)、Ⅲ级(Ⅲ级组，41例)、Ⅳ级(Ⅳ级组，23例)。纳入标准：①符合急性心肌梗死[7]和心力衰竭[8]的诊断标准；
②患者年龄60～80岁，Killip分级为Ⅱ～Ⅳ级；
③均为首次发病；
④患者及家属知情同意。排除标准：①合并其他恶性肿瘤者；
②合并心、肺等重要器官功能不全者；
③合并免疫系统疾病者；
④合并血液系统者；
⑤合并精神疾病或认知障碍者；
⑥临床资料不完整以及不能配合本次研究者。另外选取同时期来我院治疗的40例急性心肌梗死未合并心衰的患者作为对照组。本研究已获得我院医学伦理委员会的批准。
1.2 方法
1.2.1资料收集 一般资料：性别、年龄、体重指数(BMI)、吸烟史、既往病史；
血清生化指标：总胆固醇、甘油三酯、血肌酐、左心室射血分数(LVEF)、NT-proBNP、RDW。
1.2.2指标检测 采集所有研究对象入院后24 h内的清晨空腹外周肘静脉血6 mL，在转速为3 000 r/min条件下，离心10 min，取上层清液置于-20 ℃的冰箱保存备用。采用贝克曼AU680自动生化分析仪检测总胆固醇、甘油三酯、血肌酐，试剂盒购于广州标佳科技有限公司，采用超声心电图测定LVEF，采用丹麦雷度AQT90 FLEX免疫分析仪按时间分辨法检测血NT-proBNP水平，采用深圳迈瑞5380血球仪检测RDW水平。具体操作严格按说明书进行操作。
1.3 随访
急性心肌梗死后心力衰竭患者出院后可以通过手机、门诊复查等方式连续随访3年，第一年每月随访一次，之后每3月随访一次。随访内容为患者出院后不良心血管事件(MACE)发生情况，MACE包括心源性再入院、再发心衰、心源性休克、心源性死亡等。随访截止时间2022年2月。根据观察组患者随访是否出现MACE将其分为预后良好组和预后不良组。
1.4 统计学分析
采用两独立样本t检验或单因素方差分析比较年龄、NT-proBNP、RDW等用均数±标准差表示的正态分布计量资料，多重比较采用SNK-q检验；
采用四格表χ2检验比较性别、吸烟史、糖尿病史等用率和构成比表示的计数资料；
采用受试者工作特性曲线(ROC)评估血NT-proBNP、RDW对老年急性心肌梗死后心力衰竭患者预后的预测价值；
采用多因素logistic回归分析影响老年急性心肌梗死后心力衰竭患者预后的危险因素。软件采用BMI公司SPSS 23.0。
2.1 两组患者临床资料和血清指标比较
两组患者性别、年龄、BMI、吸烟史、高血压史、糖尿病史、总胆固醇、甘油三酯、血肌酐比较无明显差异(P>0.05)；
观察组患者NT-proBNP、RDW水平明显高于对照组，LVEF低于对照组(P<0.05)，见表1。
表1 两组患者临床资料和血清指标比较
2.2 不同Killip分级患者血NT-proBNP、RDW水平比较
Ⅱ级组患者血NT-proBNP、RDW水平明显低于Ⅲ级组、Ⅳ级组，Ⅲ级组患者血NT-proBNP、RDW水平低于Ⅳ级组(P<0.05)，见表2。
表2 不同Killip分级患者血NT-proBNP、RDW水平比较
2.3 不同预后患者血NT-proBNP、RDW水平比较
97例老年急性心肌梗死后心力衰竭患者连续随访3年后，有31例患者发生MACE，发生率为31.96%(31/97)，其中心源性再入院16例、再发心衰4、心源性休克6、心源性死亡5例。预后良好组的血NT-proBNP、RDW水平明显低于预后不良组(P<0.05)，见表3。
表3 不同预后患者血NT-proBNP、RDW水平比较
2.4 血NT-proBNP、RDW对老年急性心肌梗死后心力衰竭患者预后的预测价值
血NT-proBNP、RDW预测老年急性心肌梗死后心力衰竭患者预后的AUC分别为0.867、0.831，截断值分别为1994.86pg/mL、46.97%，特异度分别为90.91%、71.21%，敏感度分别为80.65%、90.32%，两者联合预测的AUC为0.914，特异度为89.39%，敏感度为87.09%，见表4和图1。
表4 血NT-proBNP、RDW对老年急性心肌梗死后心力衰竭患者预后的预测价值
图1 血NT-proBNP、RDW预测老年急性心肌梗死后心力衰竭患者预后的ROC曲线
2.5 老年急性心肌梗死后心力衰竭患者预后的的多因素Logistic回归分析
将老年急性心肌梗死后心力衰竭患者的预后是否不良作为因变量(否=0、是=1)，将表1的临床相关资料和血清NT-proBNP、RDW作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，NT-proBNP≥1994.86pg/mL、LVEF<50%、RDW≥46.97%是影响老年急性心肌梗死后心力衰竭患者预后的危险因素(P<0.05)，见表5。
表5 老年急性心肌梗死后心力衰竭患者预后的多因素Logistic回归分析
急性心肌梗死具有起病急、病情进展快、预后差等特点，如果不及时治疗，会引起多种并发症，病情严重者会诱发心力衰竭[9-10]。而老年急性心肌梗死患者由于合并多种基础疾病，器官功能逐渐衰退，且冠状动脉病变常累及多支血管，进而发生心力衰竭风险更高。急性心肌梗死后心力衰竭是心血管内科常见的疾病，具有较高的再入院率和病死率，严重影响患者的生命健康。目前临床上主要通过的超声心动图、心肌坏死标记物等方法进行早期诊断急性心肌梗死和心力衰竭，但是诊断急性心肌梗死后心力衰竭的特异性不高[11]。因此，寻找合适的生物学标记物来早期诊断急性心肌梗死后心力衰竭，对提高治疗效果，改善疾病预后具有重要的作用。
NT-proBNP是利钠肽家族的成员之一，广泛分布于人体多个组织器官，其中心脏内的含量最高，能够通过拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统，发挥利尿、扩张血管、利钠等作用[12]。本研究结果显示，观察组患者的血NT-proBNP水平明显高于对照组(P<0.05)。表明血NT-proBNP水平在急性心肌梗死后心力衰竭患者中升高。原因是，急性心肌梗死后心力衰竭患者心室的容量负荷和压力负荷过重，心室过度扩张，导致心肌损伤进一步加重，促使心室肌内的NT-proBNP分泌增加。同时患者机体处于应激状态，可以通过代偿性增加血NT-proBNP水平，拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性，起到扩张血管、减轻心脏负荷，增加心脏内血液灌注量的作用[13]。结果显示，Ⅱ级组患者的血NT-proBNP水平明显低于Ⅲ级组、Ⅳ级组，Ⅲ级组血NT-proBNP低于Ⅳ级组(P<0.05)。表明血NT-proBNP水平与疾病的严重程度有关。既往研究发现，血NT-proBNP水平在急性心力衰竭患者中升高，并且与疾病的严重程度有关，与本研究一致[14]。Killip分级可以反映心脏的功能，Killip级别越高，说明患者的心肌梗死面积越大，心功能越差，血NT-proBNP水平就高。结果显示，预后良好组的血NT-proBNP水平明显低于预后不良组(P<0.05)。表明血NT-proBNP水平与急性心肌梗死后心力衰竭患者患者的预后不良有关。
RDW是临床上用来反映红细胞体积异质性和分布不均一性的参数，常用于不同贫血类型的鉴别和诊断[15]。本研究结果显示，观察组患者的RDW水平明显高于对照组(P<0.05)。表明RDW水平在急性心肌梗死后心力衰竭患者中升高。原因是，急性心肌梗死后心力衰竭患者的心肌细胞受损严重，导致大量炎性因子释放入血，而炎性因子不仅可以抑制促红细胞生成素的活性和铁的代谢，而且能够影响骨髓的造血功能、红细胞的生长发育，从而导致RDW水平升高[16]；
此外患者体内的氧化应激反应剧烈，导致红细胞的内环境不稳定，促使RDW水平升高。结果显示，Ⅱ级组患者的RDW水平明显低于Ⅲ级组、Ⅳ级组，Ⅲ级组RDW水平低于Ⅳ级组(P<0.05)。表明RDW水平与疾病的严重程度有关。杨晨辰等[17]研究发现，RDW在肝硬化患者中升高，并且与病情的严重程度呈正相关。李石等[18]研究发现，RDW在食管癌患者中升高，并且与患者预后有关。本研究结果显示，预后良好组的RDW水平明显低于预后不良组(P<0.05)。表明RDW水平与急性心肌梗死后心力衰竭患者的预后有关。ROC曲线分析结果显示，血NT-proBNP、RDW预测老年急性心肌梗死后心力衰竭患者预后的AUC分别为0.867、0.831，两者联合诊断的AUC为0.914。表明血NT-proBNP、RDW能够作为诊断老年急性心肌梗死后心力衰竭患者预后的生物学标记物，且两者联合诊断的价值更高，对改善疾病预后具有重要的作用。多因素logistic回归分析结果显示，NT-proBNP、LVEF、RDW是影响老年急性心肌梗死后心力衰竭患者预后的危险因素(P<0.05)。NT-proBNP是由心室肌细胞分泌的无生物活性的肽段，能够反映心功能损害的严重程度，其水平越高说明患者的心功能损害越严重[19]。
LVEF是指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比，能够反映心肌的收缩能力，其水平越低说明患者的心脏功能越差，患者预后越差[20]。
综上所述，血NT-proBNP、RDW在老年急性心肌梗死后心力衰竭患者中水平升高，并且与患者疾病严重程度有关，能够作为评估患者预后的生物学指标，有临床推广的价值。但本研究的样本量不足，且来自同一中心，后续可以增加样本量，扩大样本选取范围，进行多中心大样本的研究；
同时本研究未检测治疗前后及随访不同时间点的血NT-proBNP、RDW水平，将在后续研究中进行多时间点检测的纵向研究，获得更多的研究结果。
