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颜雪方，杨 熹
（江苏盛泽医院消化内科，江苏 苏州 215228）
胃肠道息肉作为临床上一类发病率及复发率均较高的消化系统疾病[1]，需要选择手术治疗[2]，其中无蒂息肉作为常见的息肉类型，在临床上需要采用高频电切除术治疗，其作用机制在于通过利用外科器械的高频电压对病灶组织产生加热的效果，以此将病变组织及正常组织分离，从而达到切除息肉的目的。不过在实际临床工作中我们发现，传统高频电切术治疗非常容易对局部组织造成过度的损伤，术后出血风险也较高。因此，选择更加安全有效的手术治疗方法至关重要[3]。内镜下黏膜切除术作为一种在内镜下所实施的息肉切除术联合内镜下黏膜注射术治疗类型，作用机制在于通过将病灶处黏膜组织实施大块切除术后达到根治的目的，与既往手术操作方式相比具有更多优势，例如适应症范围较广以及创伤较小等，现已得到了广泛的应用，但与高频电切除术治疗方法相比何种治疗手段更具突出效果，仍然值得进一步的研究[4]。胃蛋白酶原作为一种主要由胃蛋白酶所分泌的无活性前体，可按照生化性质、免疫原性以及细胞来源等分为PGⅠ及PGⅡ两个亚群，该指标的高低可用于反映胃黏膜部位的分泌功能[5]。C反应蛋白作为一种用于反映机体感染或者组织损伤的急性指标，可对补体产生刺激激活的作用，还可对吞噬细胞的吞噬产生调理效果[6]。现江苏盛泽医院就内镜下黏膜切除术治疗胃肠道无蒂息肉的效果与高频电切术治疗相比，并对胃蛋白酶原及C反应蛋白指标进行观察，旨在获得更好的预后，现报道如下：
1.1 一般资料回顾性分析江苏盛泽医院自2019年2月至2022年2月收治的胃肠道无蒂息肉患者104例，按照不同的手术治疗方法分为黏膜切除术组（n=54）与高频电切术组（n=50），两组患者一般资料相比，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。本次试验经江苏盛泽医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①均在江苏盛泽医院行临床症状及体征、影像学检查后确诊为胃肠道无蒂息肉者；
②息肉直径≥1 cm；
③不存在EMR及高频电切术治疗禁忌证。排除标准：①合并重要脏器功能障碍或者损伤者；
②合并消化道急性穿孔者；
③手术前合并了无法控制的重度感染者；
④行影像学及病理学诊断发现已经存在了黏膜下浸润的影像学征象者；
⑤进入研究前长时间口服抗凝药物或存在凝血功能障碍者；
⑥临床资料缺失者。
表1 两组患者一般资料对比[ 例(%)]/( ±s)
表1 两组患者一般资料对比[ 例(%)]/( ±s)
组别 例数 性别(男/女) 年龄(岁) 病程(月) 息肉类型(胃息肉/结肠息肉)高频电切术组 50 32/22 46.21±5.21 11.02±4.33 21/29黏膜切除术组 54 30/20 46.36±5.10 11.25±4.16 23/31 t/χ2值 0.015 0.148 0.276 0.019 P值 0.902 0.883 0.783 0.891
1.2 治疗方法两组患者均在术前接受了常规胃肠镜检查，完善心电图、凝血功能指标、血常规及传染四项指标的检查。高频电切术组给予高频电切术治疗，方法：对多功能监护仪与麻醉机连接后，为患者给予鼻导管吸氧，预先3 min静注舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格：5 mL∶250 μg）3～5 μg，然后根据患者情况缓慢静脉注射初始负荷剂量丙泊酚（湖北佳康医药有限公司，国药准字H19990282，规格：20 mL∶200 mg）1～2 mg/kg，待患者进入到麻醉状态之后插入内镜，在操作过程当中注意动作轻柔，以此避免对患者的消化道黏膜造成不必要的损伤，待病灶部位明确之后，采用高频电对病灶进行完整地切除，并在创面给予常规止血。黏膜切除术组给予内镜下黏膜切除术治疗，方法：内镜的置入及操作方法与高频电切术组一致，在明确息肉病灶之后，在病灶基底部选择1～2个注射点，使用注射针进入到息肉的基底部黏膜下层，并在每个注射点内注射1.5～2 mL的0.3%靛胭脂注射液（南徽医学科技股份有限公司，国药准字：H20153020520，规格：10 mL∶40 mg）。待病灶完全隆起之后将注射针拔除，用圈套器将病灶套住，收紧之后给予通电，以此彻底地将病灶切除，其中，对病灶体积过大者采用分次分块的方式切除。对创面较小的患者，则通过在创面表面喷洒去甲肾上腺素注射液（远大医药（中国）有限公司，国药准字：H42021301，规格：1 mL∶2 mg）达到止血目的；
对创面较大的患者，通过使用钛夹缝合达到止血 目的。
1.3 观察指标对比两组息肉完整切除率（通过在治疗后利用内镜判断息肉完全脱离原病灶，无残留）、围术期指标、手术前后胃蛋白酶原及C反应蛋白的水平变化，同时观察治疗期间不良反应。①围术期指标包括了手术时间、术中出血率（采用内镜术中出血分级进行判断，统计出血分级为C级患者所占比例）、手术后开始进流食时间（以患者术后能否正常排气作为进流食的指征）及住院时间（以患者能够正常进食进水，下床活动，经过检查判断各项生命体征指标稳定为出院指征）。②分别在手术前以及手术后的24 h抽取患者的空腹状态下肘部静脉血5 mL，将收集的静脉血放入至离心机（济南欧莱博技术有限公司，型号为：BH-16MR）中做离心处理，离心速度3 000 r/min， 共离心10 min，获得血清后采用酶联免疫吸附法对C反应蛋白测量，酶联免疫吸附试剂盒购买自上海齐态生物科技有限公司，操作方法严格按照试剂盒说明书进行。手术前后取患者的胃液标本，离心处理后，取上层清液，采用酶联免疫吸附法对胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅱ进行测量。③对围术期的常见不良反应进行统计，不良反应类型包括出血、穿孔、感染等。
1.4 统计学方法采用SPSS 23.0统计学软件进行数据整理。计数资料用[ 例(%)]表示，采用χ2检验，计量资料以(±s)表示，采取t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组患者息肉完整切除率及围术期指标对比黏膜切除术组患者与高频电切术组相比息肉完整切除率较高、术中出血率均较低、手术后开始进流食时间较短，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者手术时间、住院时间相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2 两组息肉完整切除率及围术期指标对比[ 例(%)]/( ±s)
表2 两组息肉完整切除率及围术期指标对比[ 例(%)]/( ±s)
组别 例数 息肉完整切除率 手术时间(min) 术中出血率 手术后开始进流食时间(d) 住院时间(d)高频电切术组 50 40(80.00) 11.69±3.14 9(18.00) 2.06±0.42 5.31±1.30黏膜切除术组 54 52(96.30) 10.36±2.33 2(3.70) 1.63±0.30 5.33±1.28 t/χ2值 6.755 2.438 5.610 5.966 0.079 P值 0.009 0.017 0.018 ＜0.001 0.937
2.2 两组患者手术前后胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ及C反应蛋白对比两组患者术后与术前相比胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅱ水平均较高，C反应蛋白水平较高，但黏膜切除术组患者术后与高频电切术术后相比胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅱ水平均较高，C反应蛋白水平较低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 两组手术前后胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ及C反应蛋白对比( ±s)
表3 两组手术前后胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ及C反应蛋白对比( ±s)
组别 例数胃蛋白酶原Ⅰ(ng/mL) 胃蛋白酶原Ⅱ(ng/mL) C反应蛋白(ng/L)手术前 手术后 手术前 手术后 手术前 手术后高频电切术组 50 85.21±23.25 87.33±25.10 10.98±2.65 14.55±3.10 1.56±0.23 4.56±1.20黏膜切除术组 54 85.10±24.11 98.31±26.20 11.02±2.77 16.25±2.77 1.58±0.26 3.02±0.58 t值 0.024 2.182 0.075 2.940 0.416 8.228 P值 0.981 0.031 0.940 0.004 0.678 ＜0.001
2.3 两组患者不良反应对比两组患者不良反应发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。
表4 两组不良反应对比[ 例(%)]
胃肠道无蒂息肉是一种比较常见的消化系统疾病，在一般情况下早期无明显的临床症状及表现，绝大多数的患者经过消化内镜检查时发现，若未能采取有效的方法治疗非常容易导致继发性的糜烂、出血等一系列表现，甚至导致恶化，增加癌症的发生率，对患者的生命健康造成严重威胁[7]。目前，内镜下息肉的治疗方式较多，疗效各异，既往临床工作中所使用的高频电切术在治疗胃肠道无蒂息肉时不仅可获得清晰的操作视野，也易于将息肉切除，获得了非常大的应用优势，不过其实际临床效果仍然取决于医生的技术水平[8]。有报道指出，部分患者在实施高频电切术治疗时存在着一定的不完全切除率，且手术切除操作的难度较大，存在一定的围术期出血以及穿孔等并发症风险[9-10]。因此，寻找一种安全性更高的手术治疗方法至关重要。内镜下黏膜切除术等新型的操作技术获得了广泛的推广及应用，在治疗时通过在息肉的基底部位注射合适剂量的靛胭脂与肾上腺素混合物将息肉抬举，之后采用圈套器将息肉进行套切，与常规高频电切除术操作方法相比可保证将病变的黏膜组织全部清除，且黏膜肌层也不容易受到损伤与影响，以此保证获得良好息肉切除率的同时，也确保了手术治疗的安全性[11-12]。
在本次研究中，江苏盛泽医院就内镜下黏膜切除术与内镜下高频电切术治疗胃肠道无蒂息肉进行观察，结果可见，黏膜切除术组与高频电切术组相比息肉完整切除率较高、术中出血率均较低、手术后开始进流食时间较短。上述结果说明内镜下黏膜切除术在操作期间通过在术前于息肉的基底部注射药物溶液以促进息肉膨胀，由此增加黏膜下层的厚度，在其基础上与圈套器配合后，明显降低了对消化道黏膜造成的损伤，完整地将病变组织切除，降低术中出血风险发生的同时，整体提高了治疗的安全性，在观察不良反应时也证实了内镜下黏膜切除术在治疗胃肠道无蒂息肉时不会增加不良反应[13-14]。同时本次研究增加了对胃蛋白酶原及C蛋白反应进行观察，结果显示，黏膜切除术组术后与高频电切术术后相比胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅱ水平均较高，C反应蛋白水平较低，结果可见，内镜下黏膜切除术治疗胃肠道无蒂息肉可通过改善胃黏膜的情况，使得胃蛋白酶原水平升高，同时该手术操作方法也避免对周围组织造成不良影响，损伤相对较小，对胃肠道所产生的不良刺激较轻，炎症反应较少，C反应蛋白水平升高程度也相对较低，综合预后表现更好[15]。
综上所述，内镜下黏膜切除术治疗胃肠道无蒂息肉与内镜下高频电切术相比具有较高的息肉完整切除率，围术期指标表现较好，有效修复了胃黏膜的情况，升高胃蛋白酶原的水平，炎症反应较低，且治疗期间不会增加过度的不良反应发生率，安全性较高。
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