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许博
(郑州大学附属洛阳中心医院 口腔科，河南 洛阳 471000)
下颌骨囊性病变多指的是下颌骨囊肿，该囊肿通常生长速度较慢，缺乏自限性，疾病早期常无自觉症状，患者就诊时多已经产生骨质破坏、牙齿松动移位、骨质膨隆和局部多次感染等症状，部分严重者伴随重度颌面部畸形、下唇麻木感、病理骨折和侵犯附近正常组织等一系列并发症[1]。囊肿刮治术是下颌骨囊性病变一种基本治疗方式，操作简单，疗效彻底，至今已被广泛应用到临床，但大型囊肿患者多已出现颌骨外形显著膨隆变化，颌骨存在大范围破坏，仅依靠刮治术不能达到根治的目标[2]。据有关研究[3]证实，颌骨囊性病变于手术后无论骨腔大小如何，均能自发愈合，无需进行材料植入充填处理。减压术又被称为袋形术，在1971年首次应用到下颌骨的含牙囊肿治疗中，近些年来该术被认为是治疗较大体积颌骨囊性病变一类有效、可靠的方式[4]。开窗减压术用于大型颌骨囊性病变的疗效较小型颌骨囊性病变更为理想，且作为对颌部囊性受损的初步治疗是有效的，能降低病变体积，减少囊肿对于患者下颌骨的持续性损伤，同时防止对邻近结构产生损害[5-6]。但当前有关开窗减压术、囊肿刮治术联合用于下颌骨囊性病变的疗效报道不多。为此，本文现对郑州大学附属洛阳中心医院收治的总共82例下颌骨囊性病变患者的临床资料开展回顾性分析，探讨开窗减压术加囊肿刮治术对该类患者的疗效，旨在为临床拟定有关治疗方案提供参考依据，具体内容如下。
1.1 一般资料
回顾性分析2016年3月至2021年3月本院收治的共82例下颌骨囊性病变患者的临床资料，结合不同治疗方式划分成对照组、观察组分别包含41例。对照组中男28例，女13例；
年龄26～56岁，平均(42.25±4.68)岁；
病程0.5～2年，平均(1.35±0.48)年；
病变位置：下颌体部25例，升降部16例；
囊肿直径6.0～9.8 cm，平均(7.86±1.02)cm。观察组中男29例，女12例；
年龄26～55岁，平均(42.10±4.78)岁；
病程0.6～2年，平均(1.38±0.46)年；
病变位置：下颌体部26例，升降部15例；
囊肿直径6.0～9.6 cm，平均(7.82±1.05)cm。两组各项资料相比，差异无统计学意义(P＞0.05)，数据之间可比对分析。本研究经本院伦理委员会审核通过。
纳入标准：(1)均结合组织病理学明确诊断是下颌骨位置牙源性囊肿；
(2)囊肿直径不低于6 cm；
(3)符合手术治疗指征；
(4)临床资料无缺失。
排除标准：(1)主要脏器存在重度异常者；
(2)凝血功能存在异常者；
(3)存在认知障碍或者精神病者；
(4)存在恶性肿瘤者；
(5)未完成治疗或者随访者。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法
两组手术均于全麻状态下开展，手术前拍摄锥形束CT(CBCT)，观察囊肿具体范围以及影响到的牙齿，确定具体的手术方案。对照组予以囊肿刮治术，操作方法如下：医护人员结合患者囊肿所处位置采用梯形或者弧形切口，将囊肿近远中邻牙的根尖部病变位置暴露，后将黏骨膜切开，翻开组织瓣，骨壁未穿通者于骨壁的薄弱位置进行开窗处理，经咬骨钳将囊肿表面骨质去除干净，后沿着囊壁附近钝性分离后摘除，凿除患牙暴露根尖组织，妥善冲洗创面，后予以缝合处理。术中做好附近正常解剖结构的保护工作，例如上颌窦、下颌神经管以及颏孔区等。观察组予以开窗减压术加囊肿刮治术，操作方法如下：先采取开窗减压术，手术过程中拔除不存在保留意义的牙齿，将拔牙创口进一步扩大，并将其作为开窗口。对于无需拔除牙齿，采用颊侧骨壁的薄弱位置当作开窗口。将囊肿充分暴露，将开窗口囊肿组织切除送往病理检查以确诊，使得囊腔、口腔之间相通。冲洗干净囊内容物，囊腔内部存在较多间隔时，需要尽可能将囊肿内间隔去除。缝合开窗口的牙龈粘膜和囊壁，生成开窗口，经碘纺纱包对术腔开展填塞处理。等到6～12个月后囊肿体积显著减小后，再予以囊肿刮治术，操作方法和对照组相同。
1.2.2 术后管理
手术结束后，对伤口进行处理后换药。手术结束后7～10 d将手术创面缝线拆除，评定手术创面的恢复状态，具体愈合分级如下：(1)甲级愈合：愈合处在优良状态，不存在任何不良反应的初期愈合；
(2)乙级愈合：创面的愈合状态欠佳，愈合处有炎症，部分未愈；
(3)丙级愈合：创面存在感染化脓，需要开展冲洗以及引流等。观察将碘纺纱包拆除后进行塞治器制作以及佩戴。指导患者每日经生理盐水对囊腔开展冲洗，冲洗干净囊肿内部食物残渣以及囊内分泌物。要求患者在术后3个月、术后6个月、术后9个月及术后12个月前往医院复诊，复诊期间做好全身一般情况、口腔颌面部检查，观察和记录下其临床症状改变。开展CBCT检查，评估病变范围改变情况。
1.2.3 获取影像学资料
所有患者均于坐位下进行拍摄，确保腰背部和地面之间垂直，于下颌姿势位下开展CBCT检查。经头颅部固定装置以及光标定位系统确保患者面部的正中矢状面和地面之间垂直，注意扫描期间维持身体稳定。扫描期间重建层厚度为0.25 mm，管电压为110 kV，管电流为0.7 mA，曝光时间为3.6 s。数据通过医学图像存储和传输标准数据的形式开展储存。
1.2.4 CT数据处理
各项数据是相同测量者在3个不同的时间段开展测量，单次间隔2周以上，结束3次测量之后，计算出最终的平均值。测量过程中打乱患者的编号，以免测量者对图像有记忆，从而引起测量边界的重复选取情况。将CT数据传输到CTanalyser平台，予以预览调试，经设置测量层底部与顶部明确测量的具体范围。对断层图像进行细致观察，合理选择相应的目标区域。经设置灰度值阈值进行阈值分割，于目标区域内选取病变区域进行测量。提取到的病变区域与断层图像内的病变区域进行比对。于测量范围内逐层提取病变区域。经CTanalyser有关Create 3D-model功能创3D模型，得到体数据。经3D-analysis功能进行测量分析，获得囊腔体积以及骨体积分数。将重建的体数据录入到CTvo中行三维重建。
1.3 观察指标
观察两组的手术时间、创面愈合状态、手术结束后不同时间的囊肿体积、新生骨质的骨体积分数和观察组下颌神经管恢复状况。
1.4 统计学方法
经SPSS 23.0统计软件处理数据，计数资料以%代表，行χ2检验；
计量资料以±s代表，行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组手术时间比较
观察组的手术时间为(86.28±15.34)min，长于对照组(50.26±10.75)min，差异有统计学意义(t=12.313，P=0.001)。
2.2 两组创面愈合情况比较
观察组的创面甲级愈合率高于对照组，丙级、乙级愈合率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
表1 两组创面愈合情况比较[n(%)]
2.3 两组手术结束后不同时间的囊肿体积比较
观察组术后3个月、术后6个月、术后9个月及12个月的囊肿体积均小于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。
表2 两组手术结束后不同时间的囊肿体积比较(±s)单位：%
表2 两组手术结束后不同时间的囊肿体积比较(±s)单位：%
组别 例数 囊肿体积术后3个月 术后6个月 术后9个月 术后12个月观察组 4184.86±4.8667.20±5.1253.35±10.2636.68±5.95对照组 4192.40±4.2883.56±4.1472.78±4.3255.30±4.85 t 7.45515.91011.17615.532 P 0.0010.0010.0010.001
2.4 两组手术结束后不同时间新生骨质的骨体积分数 比较
观察组术后3个月、6个月及12个月新生骨质的骨体积分数均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，术后9个月两组新生骨质的骨体积分数相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。
表3 两组手术结束后不同时间新生骨质的骨体积分数比较(±s)单位：%
表3 两组手术结束后不同时间新生骨质的骨体积分数比较(±s)单位：%
组别 例数 骨体积分数术后3个月 术后6个月 术后9个月 术后12个月观察组 4161.25±5.3575.48±6.1078.32±5.4081.96±6.32对照组 4126.40±4.8848.95±5.6677.84±5.2678.62±5.95 t 30.81620.4140.4082.464 P 0.0010.0010.6850.016
2.5 两组下颌神经管恢复状态比较
观察组41例患者中，28例手术前开展CBCT发现囊肿对神经管产生压迫，有部分区域神经以及囊肿不能分辨，在开窗手术后均能发现神经管影像得以恢复，患者未感觉到下唇部存在麻木症状。
2.6 典型病例
患者，女，29岁，因“左下颌部渐进性膨隆3周”入院，患者主诉3周前左下颌部产生肿胀感，不存在疼痛以及发热症状，偶尔存在压痛史，未采取任何治疗措施。后左下颌部产生显著膨隆，伴随脓性分泌物，遂至本院口腔科就诊。入院时查体显示一般状况良好，各项生命体征无异常。专科检查显示张口度良好，36～38颊侧的骨壁存在膨隆，按压期间质地较硬，不存在按压疼痛，口内相对应的前庭沟区显著膨隆，黏膜无显著瘘管等。CBCT检查发现左下颌的升支颌骨存在囊性密度较低的投射影，边界清晰。和患者以及家属开展沟通，获得知情同意之后，开展囊肿刮治以及开窗减压术。术后病理确诊是左下颌骨角化囊肿伴随感染。术后定期复诊，开展体格检查和CBCT拍摄，至术后9个月，患者左下颌的骨膨隆全部消失，CBCT检查观察到病变范围显著 缩小。
下颌骨囊性病变在青壮年中比较多见，据有关资料显示[7]，39%颌骨囊性病变为发育性囊肿，以含牙囊肿、牙源性的角化囊性瘤最为多见。早期症状不明显，患者就诊时病情多已经比较严重。治疗时的基本原则为尽早将囊性病变摘除，手术是有效的治疗措施[8]。但当前有关下颌骨囊性病变的治疗方式选取临床仍存在一定争议。以往对于下颌骨囊性病变多选择刮治术进行治疗，该类治疗方法对于中小型囊肿疗效比较理想[9]。囊性病变在刮治术中虽能实现一次治疗，然而对于存在严重骨质破坏的大型颌骨囊性病变，通常对重要解剖结构产生影响，手术后可能产生下唇麻木感和上颌窦瘘等一系列并发症，同时囊肿的体积较大时，术后区域内的骨质生长速度较慢，术中及术后可能产生病理骨折[10]。刮治术后的骨腔愈合基本与拔牙创面的愈合相同，主要是经血凝块填充、机化和骨化生成骨质。该过程中再血管化有着重要意义，毛细血管新生给骨组织带来营养、激素个各类有利因子，清理干净代谢产物，并能作为骨组织、附近组织间重要沟通桥梁[11]。较大的囊肿于刮治后遗留骨缺损，中心无充足的再血管化，因此很难成骨[12]。据有关研究显 示[13-14]，辅以开窗减压术对较大的颌骨囊肿进行处理，囊肿的缩小速度显著较小型颌骨囊肿快。
本次研究发现，观察组的手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，考虑原因可能和观察组采取联合手术治疗，操作步骤更多有关。观察组在创面的甲级愈合比例方面高出对照组，丙级、乙级愈合率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，该结果说明开窗减压术加囊肿刮治术有助于手术结束后的创面愈合。考虑原因是单纯囊肿骨质刮治术中需将囊肿彻底暴露，术中切口及翻瓣范围大，需反复牵拉或者夹持切口，会一定程度影响术后切口愈合；
联用开窗减压术，术后囊壁上皮能对囊壁中骨质起到保护作用，使其不直接在囊腔中暴露，防止和口腔中唾液等各类分泌物接触，使局部感染机率下降，有助于切口愈合[15]。观察组术后3个月、术后6个月、术后9个月及术后12个月的囊肿体积均小于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，这和卢宇[16]研究中所得结果一致，说明开窗减压术加囊肿刮治术能更好地缩小囊肿体积。观察组术后3个月、术后6个月及术后12个月新生骨质的骨体积分数均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，上述结果说明开窗减压术加囊肿刮治术能促进新骨生成。考虑原因是在刮治术的基础上加以开窗减压术，术中在囊腔中填塞碘仿纱条，且术后定期开展囊腔冲洗和纱条更换，这种方法能消除囊腔中压力，术后下颌骨的成骨速度较快，有助于新生骨质产生，从而有助于减小囊肿体积[17-18]。此外，观察组中28例患者手术前开展CBCT发现囊肿对神经管产生压迫，有部分区域神经以及囊肿不能分辨，术后神经管影像均得以恢复，患者未感觉到下唇部存在麻木症状，这说明联合手术对下颌神经管有着良好保护作用。
综上所述，开窗减压术加囊肿刮治术对下颌骨囊性病变疗效确切，有着术后创面愈合状态佳、囊肿缩小程度高、新骨生成速度快等优点，且对下颌神经管有着良好保护作用，值得采用。
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