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孙雯莎
在新医改倡导分级诊疗模式的背景下，张家港市于2017年就开启了家庭医生签约服务试点。然而张家港市在配套政策转型、医疗资源分配以及高素质人才引进方面的起步较晚，这成为了该市在分级诊疗制度建设进入深水区之后所面临的新的形势和任务[1]。张家港市作为地级市更能体现当前家庭医生签约服务的实施成效，本文通过问卷调查和数据分析了解张家港市家庭医生签约服务的实施情况，所发掘出的现实问题能基本反映中等规模城市在推广家庭医生签约服务中的难点[2]。依据这些问题所形成的结论和对策也能对全国体量相当的城市的政策制订提供一定的参考和数据支撑。
1.1 一般资料
本文针对张家港市的社区居民和医务人员设计了调查问卷，并于2021年9月—2022年5月开展了调查研究，为本文分析张家港市家庭医生签约服务的实施效果及居民认可度提供支撑。面向医务人员的问卷调查可以帮助挖掘医务人员在推广家庭医生签约服务时的困难和顾虑，掌握其期望得到的政府支持内容[3]。
1.2 方法
通过问卷调查法制作电子问卷，并将二维码链接发放至张家港市各乡镇街道的社区卫生服务中心，在医务人员的帮助下完成了数据收集。本次调研共收集居民问卷364 份，其中有效问卷355 份，医务人员问卷492 份，其中有效问卷492 份。
1.3 观察指标
居民问卷的观察指标包括性别、年龄、文化程度、家庭人均年收入、看病频率以及去年个人负担医疗费用，以及签约情况、所享受到的基础医疗服务情况以及满意度和续约意愿。医务人员问卷的观察指标主要有年龄、文化程度、工作岗位、医疗机构就诊人数的同期变化、个人收入变化、推广困难等。
1.4 统计学方法
利用Excel 数据库和SPSS 24.0 统计学软件对样本数据进行处理和分析，除常规频数计算外，同时开展基于人口学特征的Logistic 回归分析，以P＜0.05 表示差异有统计学意义，R2表示拟合优度，采用整体模型适配度检验的检验方法，计数资料采用率（%）以及频数（频数/总数）表示，多因素题项采用图表形式。
2.1 居民问卷调研结果
2.1.1 调研对象基本情况 参与本次调研的女性与男性人数占比分别为65.6%（233/355）和34.4%（122/355）。从年龄结构来看，处于31～50 岁的受访居民占比达到了57.7%（205/355），其次是51～60 岁的69 名和18～30 岁的54 名，占比分别为19.4%（69/355）和15.2%（54/355），61 岁及以上的居民共27 名，比例较低。见图1。在文化程度方面，拥有普通高中和中专学历的人数最多，占比为31.8%（113/355），研究生以上学历的仅有4 名。另外，受访居民中家庭人均月收入为2 001～4 000 元和4 001～6 000元的人数占比分列前两位，分别为31.0%（110/355）和26.8%（95/355）。在看病频率方面，每年看病次数为2 次及以下和3～6 次的居民较多，分别为179 名和123 名，占比合计达到85.1%（302/355）。
图1 各年龄段居民签约人数对比
2.1.2 签约率、签约形式以及信息获取 根据调研数据可知，目前张家港市居民的家庭医生签约率为86.2%（306/355）。值得注意的是相对于31 岁及以上的中老年群体，18～30 岁的居民签约率不足七成，处于较低水平。
调研数据显示，通过社区医生介绍后单独签约的居民人数为259 名，占比达到了84.6%（259/306），而通过社区集体签约、乡村医生介绍后单独签约以及自己主动找医生团队签约的居民则相对较少，占比分别为6.2%（19/306）、6.2%（19/306）和2.9%（9/306）。
在了解家庭医生签约服务的途径方面，通过医护人员以及电视、网络等媒体签约的居民人数占比分别为68.7%（210/306）和56.5%（173/306），通过社区宣传栏、报刊杂志以及亲戚朋友获取家庭医生签约服务相关信息的人数较少，占比分别为33.4%（102/306）、24.1%（74/306）和11.3%（35/306）。
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2.1.3 Logistic 回归分析 在将居民人口学特征作为自变量，将是否签约家庭医生服务作为因变量后，通过Logistic 二元回归分析测算得到了签约居民与未签约居民在人口学特征方面的差异性[4]。本文在回归方程一般形式的基础上经Logit 变换后得到的二元分析模型为：
根据亚变量分析可见，年龄因素中仅 51～60 岁是家庭医生签约的促进因素（P=0.032，OR3.475，95%CI1.147～37.443）；
文化程度因素中研究生及以上是促进因素（P=0.018，OR3.402，95%CI0.833～12.697）；
月收入因素中8 001～10 000 元是促进因素（P=0.046，OR2.520，95%CI0.149～3.433）。见表1。
表1 基于一般情况的家庭医生签约二元Logistic 回归分析（n=426）
在分析模型中，y 为被解释变量，P为其发生概率，P的取值介于0～1 之间，x 为解释变量，即表2中变量名称列。该模型可以针对具体某居民的人口学特征赋值数值得出该居民是否签约的结果，1 表示签约，0 表示未签约。见表2。
表2 解释变量赋值表
对355 条数据记录进行回归分析得到各类人口学特征因素对居民签约选择的影响如表3所示，显示结果包括回归系数和估计标准误差。其中模型二在模型一的基础上加入了家庭人均月收入和看病频率两项影响因素，P=0.000 0，R2为 0.150 3 ；
模型三则在模型二的基础上加入了个人负担医疗费用的影响因素，P=0.000 0，R2为 0.157 0。可见在签约状态与人口学特征的双重作用下，年龄因素呈现显著影响，老年群体的签约率更高。见表3。
表3 逐步回归结果
2.1.4 基本医疗服务内容 在居民享受过的基本医疗服务中，常见病及多发病的中西医诊治、合理用药指导、预约诊疗以及长处方服务的人数占比分列前4 位，分别为51.1%（156/306）、47.4%（145/306）、44.9%（137/306）和40.2%（123/306）。而通过签约家庭医生获得预约转诊服务的居民则相对较少，占比仅为19.0%（58/306）。见图2。
图2 居民签约后享受过的基本医疗服务
2.1.5 居民满意度及续约意愿 对所享受家庭医生签约服务非常满意的居民有204 名，占比达到66.7%（204/306），而表示“比较满意”和“不太满意”的居民分别有87 名和15 名，占比分别为28.4%（87/306）和4.9%（15/306），选择“不满意”的居民人数均为0，其满意度达到了95.1%（291/306）。
已签约居民中具有续约意愿的居民有292 名，占比为95.4%（292/306），不愿意继续签约或没想好是否要继续签约的居民分别有3 名和11 名，占比为1.0%（3/306）和3.6%（11/306）。
2.2 医务人员调研结果
2.2.1 基本情况 调研共回收医护人员问卷492 份，均为有效问卷。从年龄结构来看，31～40 岁以及41～50岁的医护人员居多，占比分别为32.9%（162/492）和31.7%（156/492），21～30 岁和65 岁及以上的医护人员人数次之，占比分别达到21.7%（107/492）和13.0%（64/492），20 岁及以下的医护人员最少，仅有3 名，占0.6%（3/492）。
2.2.2 医疗机构业务量及薪酬变化 基层医疗机构的就诊人数相较2019年同期减少的占比为36.8%（181/492）。相对而言，就诊人数相比去年同期有所增加或显著增加的基层医疗卫生服务机构占比为25%。调查结果显示，在张家港市地区生产总值稳步上升的情况下，医务人员的收入水平有所上升的仅占22.5%（111/492），而收入水平持平或下降的接近八成。
2.2.3 政策推行阻碍因素 在家庭医生签约服务面临的主要困难方面，医务人员普遍认为家庭医生制度宣传不够、缺少专业性人才，招不到合适医生、家庭医生签约服务团队工资待遇低，影响医护工作者的工作热情等是主要因素，选择以上因素的人数均超五成，分别达到64.7%（318/492）、55.3%（272/492）和51.8%（255/492）。见图3。
图3 家庭医生签约服务在推行上的困难
3.1 张家港市家庭医生签约服务存在的问题
3.1.1 签约率及续约意愿仍需加强 低年龄段人群签约率提升空间较大，根据年龄段区分，18～30 岁青年人群的签约率不足七成。另外，居民获取政策信息的渠道不够丰富，当前该市居民在获取当地家庭医生签约服务相关政策信息的主要渠道相对固化[5]。居民较为依赖通过医护人员以及电视、网络了解签约方案以及服务内容的方式。
3.1.2 服务内容及形式待优化 一方面是与上级医院间的转诊渠道不够畅通，基层医疗卫生服务机构与二、三级医院间的转诊体系建设仍处于不充分、不健全的阶段[6]。流动人口在当地办理住院、手术报销等手续仍需要患者户籍地的医疗机构开具转诊通知等材料，造成患者手续办理不便[7]。其次是对健康教育与健康指导的重视不足。
3.1.3 团队建设陷入瓶颈 目前张家港市每个家庭医生团队编制为3～5 名，服务近千户居民，长时间均处于满负荷或超负荷工作的状态。同时，张家港市的全科医生中拥有本科学历的仅占不到五成，高水平人才严重匮乏。此外，张家港市家庭医生的薪酬制度以及激励体系的建设均存在不规范、不完善的情况。
3.1.4 配套政策支撑效应弱 张家港市当前的基层首诊机制尚未建立。同时，部分乡镇的万人全科医生拥有率明显低于全市平均水平，药品种类以及数量方面也很难满足居民的用药需求，而医疗设备的缺乏也导致分级诊疗制度的落实困难[8]。由于缺乏配套财政政策的支持，基层医疗卫生服务机构的硬件设备长期无法得到更新和升级。
3.2 对策建议
3.2.1 丰富政策宣传渠道 将政策内容、医疗服务范围以及收费报销等内容做出全面解读是宣传工作的重点。同时对年轻群体参与签约后的诊疗费用进行优惠也是提升该群体签约率的有效手段[9]。此外，张家港市要充分利用“三微一端”和短视频应用等新媒体平台，通过发布政策信息、公共卫生事业热点事件和签约居民体验提升宣传措施的成效。
3.2.2 完善配套政策体系 在配套政策建设中，张家港市应当明确各医疗机构全科医生配备数量，并结合乡镇、街道特征评估各级医疗机构的承载能力和仪器、药品需求，通过调整财政预算以推动各级医疗机构间医疗资源的动态平衡[10]。此外也要依托信息技术和政务大数据建立分级诊疗信息管理平台，提升患者转诊信息在各级医疗机构间传递的效率[11]。
3.2.3 系统重塑团队建设 在家庭医生队伍建设中，要从编制数量、高级职称评定、薪酬待遇等方面提升基层医疗卫生机构的吸引力，同时要辅以卫健部门在医疗机构人事管理中的统筹作用，以促进高水平全科医生由大型医院向基层医疗卫生机构分流[12]。在学习培训、考察交流等活动中也要重点考虑全科医生的需求。此外，要以多点执业、定期转岗的形式改善人力资源在街道、乡镇间不均衡的现象。
3.2.4 推动医疗资源再分配 医疗资源的再分配是卫生事业改革的重点，首先是公共卫生政策全方位向基层倾斜，除在场地设施、医疗设备、药品储备等硬件设施方面增加投入外，也要提升万人拥有床位数和全科医生数。其次，要持续完善常用药体系，依据医疗设备和药品需求上的差异进行资源配置，让稀缺的药品等医疗资源向紧缺的地方流动，闲置的医疗设备和医务人员向紧张的地区下沉。
综上所述，社区医疗成为公共卫生事业新的发展方向，居民对医疗服务质量的要求不断提高，家庭医生签约服务仍任重道远。张家港市当前仍然存在诸如低龄段人群签约率低、居民续约意愿不强、医务人员存在人才缺口等系列问题，在卫生资源合理分配、制订完善政策、建立激励体系及加强社会宣传等方面，寻求有效的解决路径是该市迫在眉睫的工作重点和难点。
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