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亚尔肯·阿吉，白 雪，马嘉平，曲玉江，杨爱萍
(新疆维吾尔自治区人民医院a.口腔科；
b.物理综合治疗室；
c.日间病房，乌鲁木齐 830001)
埋伏于龈下或颌骨内的阻生智齿需要通过切开牙龈翻瓣，去骨等操作拔除。术中对软硬组织产生的损伤会引起术后疼痛及面部肿胀，影响患者的日常生活[1]。局部冰袋冷敷是外科常用的术后冷冻治疗方法，其原理是利用低于体温的介质接触术区，减少组织内的液体积聚，减轻炎症反应[2]。但是，传统的冰袋冷敷法存在镇痛效果欠佳，起效慢，耗时久等局限[3]。低温冲击治疗(Thermal shock therapy，TST)采用最新的神经性低温刺激技术(Neuro cryo-stimulation，NCS)，已在骨科、皮肤科等领域得到了广泛的应用[4-5]，展现出较好的术后镇痛和消肿效果。TST与传统冰袋冷敷法相比，有制冷方便、见效快、治疗耗时短、效果显著以及安全无菌等优势[6]。本研究旨在通过与传统冰袋冷敷法的比较，观察TST在埋伏阻生智齿拔除术后的镇痛和消肿效果。
1.1 一般资料
选取2019年8月至2021年5月新疆维吾尔自治区人民医院口腔科收治的需要进行智齿拔除的140例中低位埋伏阻生第三磨牙患者。其中，男72例，女68例，年龄18～60岁，平均(32.74±10.09)岁。将140例患者以随机数字表法分为2组，各70例：观察组男34例，女36例，年龄18～60岁，平均(32.50±9.96)岁；
对照组男38例，女32例，年龄18～60岁，平均(32.99±10.28)岁。
纳入标准：1)年龄>18周岁；
2)否认急性冠周炎；
3)无全身系统性疾病；
4)女性患者未在生理期；
5)无严重骨质疏松，近半年未服用双磷酸盐类药物；
6)经临床和影像学检查确认上下颌智齿为近中或水平埋伏阻生，需要切龈、翻瓣、去骨。排除标准：1)有头颈部恶性肿瘤且正在接受放射治疗者；
2)面部皮肤存在局部坏疽、血栓、开放性伤口或皮肤感觉异常者；
3)患冷球蛋白血症、冷刺激过敏症(寒冷性荨麻疹)或雷诺病(肢端动脉痉挛症)者。
本研究已通过新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会伦理审查(批件号：KY2019062618)。术前告知患者研究目的、方法及手术风险，参与研究的患者均签署知情同意书。
1.2 治疗方法
1.2.1 外科手术方法
术前常规消毒、铺巾。用2%利多卡因行下牙槽神经阻滞麻醉。采用标准化手术操作方法，切开牙龈翻起完整的黏骨膜瓣，去骨开窗。必要时在连续喷洒无菌盐水的同时，使用反角高速涡轮机进行分根、分冠，拔除阻生牙。阻生牙拔除后，刮除牙囊，用无菌盐水反复冲洗手术区域以清除牙碎片、骨碎片，最后复位黏骨膜瓣，缝合止血。2组术后均给予阿莫西林0.5 g tid，口服3 d；
甲硝唑片0.4 g tid，口服3 d；
布洛芬颗粒0.3 g q12 h，口服1 d。
1.2.2 术后冷冻治疗方法
观察组采用TST，外科手术后立即执行。患者取坐位，医生持低温镇痛喷枪于距离其拔牙创正对面10 cm处，以环形或扫射形式喷射30 s(图1)。如无不良反应，间歇20 s后再次喷射30 s。
使用的仪器为CryofosI型低温冲击镇痛仪(常州瑞海英诺医疗科技)，外形规格450 mm×450 mm×1090 mm，充电电源电压AC 220 V，50 Hz，输入功率30 VA，工作温度0～40 ℃。气瓶规格：6个气瓶，容量13.5 L，工作压力为15 MPa，符合有关国家标准(GB 11640-2011)[7]。
图1 低温冲击治疗
对照组采用冰袋冷敷法，外科手术后立即执行。将冰袋置入麻袋内避免冻伤皮肤，由患者自行对正拔牙部位的面部进行冷敷。冷敷15 min，间隔15 min，再冷敷15 min。
1.3 观察指标
1)术后疼痛：采用视觉模拟评分法(VAS)评价术后疼痛。给所有患者1份VAS疼痛日记，每张页面上设有1条10等分的坐标轴。坐标轴一端为0，表示无痛；
另一端为10，表示最剧烈的疼痛。让患者根据自身感受在坐标轴上进行标记，表示疼痛的程度，每日记录1次，连续1周。术后1周复诊拆线时收回日记。
2)术后肿胀：使用标准卡尺测量拔牙侧脸颊厚度。具体操作方法为患者端坐于口腔治疗椅上，测量从拔牙侧下颌第一磨牙冠舌侧中央到脸颊皮肤的距离，于拔牙后第1、2、5、7 d进行测量。
1.4 统计学方法
2.1 2组疼痛程度比较
术后第1、2、3、4 d观察组VAS评分均显著低于对照组(P<0.001)；
术后第5、6、7 d，2组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组疼痛程度比较 分
2.2 2组术后肿胀比较
观察组术后第2、5 d面颊部肿胀程度均明显小于对照组(P<0.05)。2组肿胀程度在术后第2 d达到最高峰，第5 d开始减轻，第7 d基本缓解。见表2。
表2 2组术后肿胀程度比较
埋伏阻生智齿在拔除过程中会对口腔的软组织和颌骨造成创伤，导致疼痛和肿胀[8]。随着口腔医学的发展和人们生活水平的提高，以及生物-心理-社会医学模式的进步，在拔牙术中让患者感到安全无痛，并加速术后恢复，减轻术后反应以及提升患者在整个治疗过程中的就医体验成为了牙槽外科医生新追求，也是口腔医疗舒适化的核心内容[9]。因此，医学界开始寻找能够有效减轻术后疼痛和肿胀，防止外周或中枢敏化的新手段[10]。以往除了术后应用抗生素、激素及止痛药，临床上通常建议手术区域用冰袋局部冷敷，以减轻术后的反应。局部冷敷可能是治疗外伤或手术引起的急性软组织损伤的最简单和古老的治疗方法[11]。冷疗对术后反应的影响已经在许多动物模型和人体研究中得到证实，VAN DER WESTHUIJZEN等[12]研究结果表明术后局部应用冷敷可以在一定程度上预防水肿，因为低温可以通过减少体内组织内的液体积聚，减缓新陈代谢和控制出血。NADLER等[13]研究证实低温可以降低神经末梢和周围神经纤维的兴奋性，进而增加疼痛阈值。
局部应用的冷疗法包括冰袋冰敷[14]、氯乙烷喷射[15]等。其中，冰袋冷敷在临床上比较常用，但此法要求患者具有良好的依从性，且存在舒适性差、效果不稳定、冰袋易融化、冰袋的大小和形状没有统一标准、无法保持恒温、效果持续时间短等缺点。而氯乙烷喷射一般适用于烧伤及急性闭合性损伤，但不可喷洒于面部，因此不适合在口腔颌面部治疗中应用。除此之外，接触式冷疗法可能会冻伤皮肤，长时间冷敷可能会增加出现细胞损伤的可能性[16]。因此，有更多学者开始关注包括TST在内的非接触式冷疗法[17]。TST利用高压超低温气体，可以在约30 s内将皮肤温度冷却到4 ℃以下，再经5 min恢复至正常体温范围，降低出现细胞损伤的风险。TST通过神经性低温刺激产生的热冲击效应，结合“冷”和“热”的作用，升高疼痛阈值，加速淋巴回流，加速渗出液再吸收，最终达到镇痛、消肿、抗炎及肌松的治疗效果[18]。
本研究结果显示，在术后7 d期间观察组患者术后前4 d的疼痛程度均低于对照组，后3 d疼痛程度与对照组比较差异无统计学意义。2组术后疼痛最剧烈的时间点为术后第2 d，之后疼痛随着时间逐渐缓解，第5 d以后疼痛感基本消失。分析其原因在于，TST利用高压(5000 kPa)超低温(-78 ℃)的高纯度的CO2气流，在阻生智齿拔除创口对应的面部皮肤表面形成干冰微晶，干冰在快速升华的过程中带走大量热量，在30 s内令皮温骤降到4 ℃以下，以此降低三叉神经末梢和周围神经纤维的兴奋性，激活粗纤维，从而提高疼痛阈值，产生显著的镇痛效果[19]。在术后面部肿胀程度方面，观察组在第2、5 d的肿胀程度低于对照组，且在术后肿胀达到峰值的第2 d，TST的消肿效果也较传统冰袋冰敷更为显著，此结果与NADLER等[13]的研究结果基本一致。分析其原因在于，TST通过高压和超低温产生的热冲击效应可抑制组织液内某些金属蛋白酶的合成，加速局部淋巴回流，降低局部肿胀程度[20]。另外，本研究中TST由物理综合治疗室的专科医师进行操作，较患者自行施行的传统冰袋冷敷法有依从性高与规范性强的优势，确保了治疗效果。
综上所述，TST可显著减少埋伏阻生智齿拔除术后肿胀和疼痛的发生，较之传统冰袋冷敷法在舒适性及效果持久性方面更具优势，可以提高患者的就医体验。
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