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吴伟飞，周玲杰，徐文鸿
(诸暨市中医医院·浙江 诸暨 311800)
呼吸机相关性肺炎(VAP)是指发生在气管插管机械通气48 h后或撤机拔管48 h内的肺部感染性疾病，属于机械通气常见而又严重的并发症之一，其高发生率和致死率给患者和社会造成巨大的负担和损失[1]。机械通气建立的人工气道干扰了患者正常的口腔功能，破坏了口腔内菌群平衡，口咽部细菌进入下呼吸道定植、感染机会增多，是VAP发生的主要机制之一[2]。有效的口腔护理干预可以降低VAP的发生率，其中常见的口腔护理溶液包括生理盐水、氯已定等，但氯己定对耐酸耐热细菌和真菌的抑制效果不够理想。中药清热解毒剂能够减少口腔细菌和真菌的繁殖从而在预防VAP中发挥更好的作用[3-4]。本文主要研究自拟清热解毒汤口腔擦洗联合氯己定常规口腔护理对预防VAP的作用效果。
1.1 一般资料 按照随机数字表法将2019年5月—2020年4月本院ICU行机械通气治疗的符合纳入标准患者分为对照组40例、观察组40例。其中，对照组有2例因在观察期间自动出院剔除，观察组有1例因意外拔管后再次插管剔除。对照组38例中男、女患者数分别为22例、16例；
年龄36～80岁，平均(56.63±4.11)岁；
疾病类型：脑外伤、多发性创伤、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、重症肌无力分别为14例、5例、16例、3例。观察组39例中男、女患者数分别为23例、16例，年龄34～80岁，平均(56.16±4.39)岁；
疾病类型：疾病类型：脑外伤、多发性创伤、COPD、重症肌无力分别为17例、6例、12例、4例。2组患者基线资料均衡可比(P>0.05)。本次研究已获得医院伦理委员会的审核批准。
1.2 纳入标准 1)患者均经口留置气管插管导管，机械通气时间超过48 h，病情较稳定；
2)年龄18～80岁；
3)患者及家属均知情并签署知情同意书。
1.3 排除标准 1)插管前已有呼吸道感染征象者；
2)入组前已出现呼吸机相关性肺炎者；
3)既往有口咽部手术史者；
4)伴有口腔溃疡、疱疹或其他口腔病变者；
5)合并有口腔肿瘤者；
6)合并气道或食管损伤者；
7)伴有严重基础性疾病或重要脏器功能衰竭者；
8)过敏体质或对本研究药物有过敏史者。
2.1 治疗方法 2组患者均对原发病进行常规治疗，并加强各项重症监护护理。对照组行常规口腔防护，采用氯己定口腔内冲洗结合擦洗的方式，按照常规口腔护理操作步骤实施，口腔护理前吸净气管内、口鼻腔及咽部分泌物，加强对牙齿、牙龈、两颊黏膜、上颚、舌及咽部的清洁，每8 h进行1次。观察组在对照组基础上，加用中药口腔护理液(自拟清热解毒汤)进行口腔防护。自拟清热解毒汤组成如下：桂枝20 g，甘草、黄芩、金银花、三七花、重楼各10 g，薄荷、白及各6 g，每日1剂，水煎两遍，煎得药液200 mL后分离纯化、装袋。用前先以氯己定进行口腔冲洗，再用中药口腔护理液进行擦洗(擦洗方法同对照组)，2周后观察结果。2组患者的口腔护理均由2名经过培训的护士共同完成。操作前用气囊测压器检查气管导管气囊充气是否足够，保证气囊与气管壁密封，防止误吸。
2.2 观察指标 1)比较2 组患者VAP发生率：VAP诊断标准参照“中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)”[1]。①肺部X线或CT 显示新出现或进展性的浸润影或肺部炎症存在；
②外周血白细胞>10×109/ L或<4×109/ L，伴或不伴核转左移；
③体温>38℃或<36℃；
④脓性气道分泌物；
⑤下呼吸道痰培养病原菌(+)；
⑥通气期间发生不明原因动脉血氧分压降低，需要提高呼吸机条件，并排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病。2)观察并记录2 组患者干预前后口腔疾病发生情况，如口腔溃疡、口腔异味、牙龈肿胀等情况。3)比较2 组患者口腔痰液微生物检出率：2 组患者均于干预2 周后分3 次采集口腔分泌物进行细菌及真菌初筛(革兰染色+真菌查找，痰培养结果为金标准)，3 次检查中任意1 次找到菌体(革兰氏阳性菌/ 革兰氏阴性菌/真菌孢子菌丝)均计做阳性结果，并记录病菌种类。4)比较2 组患者的机械通气时间、ICU时间、住院时间。
2.3 统计学方法 本研究数据采用SPSS23.0统计分析软件处理，计量资料行t检验；
计数资料行χ2检验。P<0.05为差异存在统计学意义。
3.1 自拟清热解毒汤口腔擦洗对机械通气患者VAP发生率的影响 观察组发生呼吸机相关性肺炎1例，发生率为2.6%(1/39)；
对照组发生呼吸机相关性肺炎6例，发生率为15.8%(6/38)。采用自拟清热解毒汤口腔擦洗与常规氯己定口腔冲洗加擦洗相联合的观察组患者VAP发生率明显低于常规氯己定口腔冲洗加擦洗的对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。
3.2 自拟清热解毒汤口腔擦洗对机械通气患者口腔各症状发生情况的影响 2组患者干预后口腔异味、口腔溃疡、牙龈肿胀症状的发生率均较干预前减低(P均<0.05)，且观察组患者各症状的发生率显著低于对照组(P均<0.05)，见表1。
表1 2组患者干预前后口腔疾病发生情况比较[例(%)]
3.3 自拟清热解毒汤口腔擦洗对机械通气患者口腔痰液微生物检出率的影响 干预后，观察组正常口腔菌群的检出率为84.6%，明显高于对照组的26.3%(P<0.05)；
革兰氏阳性菌和阴性菌及真菌孢子菌丝在观察组中的检出率均显著低于对照组(P<0.05)，见表2。
表2 2组患者干预后口腔痰液微生物检出率比较[例(%)]
3.4 自拟清热解毒汤口腔擦洗对机械通气患者机械通气时间、ICU时间、住院时间的影响 观察组机械通气时间、ICU天数、住院天数均显著短于对照组(P<0.05)，见表3。
表3 2组患者机械通气时间、ICU时间、住院时间比较
呼吸机机械通气是ICU抢救呼吸衰竭的重要方法，同时也是目前治疗慢性阻塞性肺疾病、急慢性呼吸衰竭的有效方法。机械通气患者由于使用气管插管，气道内原有的正常生理环境改变，患者咽反射减弱，上气道天然屏障被严重破坏，同时插管带来的机械损伤使气道黏膜防御机制损坏，下呼吸道容易诱发感染[2]。患者使用机械通气48 h后和拔管48 h内出现的肺部感染，称作呼吸机相关性肺炎或机械通气相关性肺炎，占医院获得性肺炎的50%，具有高成本、高发病率、易导致病原菌耐药及高病死率等特点，使用呼吸机辅助通气患者VAP发病率为9%～70%，病死率为15%～45%[5-7]。ICU住院患者往往自身基础疾病较多，病情危重，侵入性操作较多，抵抗外来细菌的能力较弱，同时机械通气时人工气道将病患口腔处于开放状态，破坏了呼吸道自我防御体系，使大量细菌在口腔内繁殖；
因此ICU患者发生呼吸机相关性肺炎的几率更高，发生率高达15%～20%[8-9]。大量研究已证实，口腔卫生状况与VAP发生关系密切[10-13]。相对于治疗，预防VAP的发生患者受益更大[14]。
研究表明，VAP 的病原菌以革兰阴性杆菌为主[15]，G-菌在正常情况下较难在口咽部定植，机械通气患者口腔菌群失调、致病菌的定植和移位是引起VAP 的重要感染途径，所以对患者进行高质量的口腔防护是预防VAP的重要措施。闵新珍等[16]研究发现机械通气时间、住院时间为发生VAP的独立影响因素。因此有效的口腔防护不仅能够预防院内感染，同时还可以缩短患者住院时间。常规的口腔清洁通过擦洗和冲洗口腔的方式进行清洁，临床上常用口腔护理液为生理盐水、碳酸氢钠和氯己定等，氯己定是双胍类广谱抗菌药，但是含有抗菌成分的漱口液长期使用容易导致口腔菌群失调，并且VAP致病菌容易对其产生抗药性，此外氯己定对部分真菌和耐酸耐热细菌作用较差，使用存在一定的限制[17]。有研究指出中西医结合能显著改善呼吸机相关性肺炎患者的临床症状，提高脱机成功率，缩短机械通气时间[18]。高翔等[19]研究表明中药汤剂联合西药常规治疗对于预防呼吸机相关性肺炎具有显著疗效，能够较大程度上降低VAP的发生率。
呼吸机相关性肺炎多为患者正气虚弱，卫外不固，复感风热病邪，自口鼻侵入，致肺宣发肃降功能失常，引发呼吸机相关性肺炎，故防治上当疏风解表、清热解毒为主，笔者自拟清热解毒汤口腔擦洗用以预防机械通气患者呼吸机相关性肺炎的发生。清热解毒汤中桂枝归肺、心、膀胱经，有发汗解表、助阳化气之功效，许叔微《伤寒发微论》中指出：“桂枝轻扬……取其发散也”；
薄荷辛凉，入肺、肝经，有发散风热、清利咽喉之功效；
金银花味甘、性寒，归肺、胃经，有清热解毒之功效；
黄芩味苦、性寒，归肺、胆、脾、大肠、小肠经，有清热燥湿、泻火解毒之功效；
重楼味苦、性微寒，归肝经，有清热解毒、消肿止痛之功效；
三七花味甘、性凉，有清热生津之功效，《云南中草药选》记载三七花“甘、凉。清热、平肝……”；
白及味苦、甘、涩，性微寒，具有收敛止血、消肿生肌之功效，常用于抗溃疡；
甘草有解毒、调和诸药之功效。
本研究显示，采用自拟清热解毒汤口腔擦洗与常规氯己定口腔冲洗加擦洗相联合的观察组患者VAP发生率明显低于常规氯己定口腔冲洗加擦洗的对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；
2组患者干预后口腔异味、口腔溃疡、牙龈肿胀症状的发生率均较干预前减低(P均<0.05)，且观察组患者干预后口腔异味、口腔溃疡、牙龈肿胀的发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义(P均<0.05)；
干预后，观察组正常口腔菌群的检出率明显高于对照组(P<0.05)；
革兰氏阳性菌和阴性菌及真菌孢子菌丝的检出率均明显低于对照组(P均<0.05)；
观察组机械通气时间、ICU天数、住院天数均显著短于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结果表明，自拟清热解毒汤口腔擦洗与常规氯己定口腔冲洗加擦洗联合用于机械通气患者可更好地改善患者口腔内环境，有效降低患者口腔痰液标本中的革兰氏阳性菌、阴性菌和真菌孢子菌丝的检出率，使得呼吸机相关性肺炎发生率得到更有效控制，并使得患者机械通气时间、ICU时间、住院周期均明显缩短。
综上所述，自拟清热解毒汤用于预防呼吸机相关性肺炎作用确切，值得临床推广使用。
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