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张斌蓉，童宇平
1.山西医科大学，山西 030001；
2.山西医科大学第一医院
急诊留观区是急诊科的重要组成部分，根据病人的病情需要对病人进行相应的观察和治疗。收治的病人包括病情相对稳定但因住院部无床位需要等床位的病人、病情不稳定需要留院观察的病人以及病因不明确需要做进一步检查的病人[1]。研究表明，由于急诊病人一般病情紧急，且变化迅速，医生及护士往往专注于病人的救援和治疗而忽视了与病人的沟通，导致病人在急诊科就医期间对于疾病症状的不明确性和复杂性及许多需求没有得到解决，从而造成病人出现疾病不确定感及焦虑等负性情绪[2]，影响病人的治疗，甚至产生医患纠纷。由此可见，对于时间紧迫、目标明确、要求严格的急诊科而言，与病人的有效沟通和信息传递对减轻病人疾病不确定感及焦虑、增强病人就医体验至关重要[3]。现状-背景-评估-建议（situation,background,assessment,recommendation,SBAR）沟通模式是由世界卫生组织(World Health Organization，WHO)提出的规范化、系统化、快捷高效的循证沟通模式[4]，能够正确、有效地传递紧急情况下的信息，规范护患沟通[5]，帮助病人降低医疗信息偏差，促进信息有效传递[6]。本研究旨在采用SBAR 沟通模式与急诊留观病人进行沟通，降低其疾病不确定感和焦虑状况，改善病人就医体验。
1.1 对象 本研究符合《赫尔辛基宣言》。采用连续抽样法，选择2021 年7 月—12 月某三级甲等医院急诊留观区病人为研究对象。其中2021 年7 月—2021 年9月留观病人作为对照组，2021 年10 月—2021 年12 月留观病人作为试验组。首先确定研究所需样本量，使用G*power 3.1 软件中两独立样本t检验计算样本量[7]：设置为双侧检验，α=0.05，1-β=0.8，效应量取值0.5，两组样本量比值取1，得到每组样本量为64 例。考虑到临床10%的样本流失率，最终估算两组均需纳入样本量为70 例。纳入标准：年龄＞18 岁；
意识清楚，生命体征稳定，可以正常沟通；
病人对此次研究知情并愿意配合者。排除标准：患有恶性肿瘤或精神疾病的病人；
病人有急性外伤和急腹症。
1.2 干预方法
1.2.1 对照组干预方法 病人在急诊留观时采用急诊科常规护理，具体内容如下：确认病人需留院观察后，为病人安排床位，告知科室规章制度以及注意事项、需要准备的生活物品等；
及时向病人及家属介绍急诊科环境，使其尽快熟悉，稳定情绪。根据病人病情选择合适的体位，遵医嘱对病人进行心电监护和吸氧，调节好氧浓度，并告知病人及家属不可随意调节。依据治疗需要，开放静脉通路，向病人及家属交代输液的注意事项。遵医嘱或依据病人病情向病人说明饮食情况。在病人留观期间护士对其进行相应的疾病护理及治疗。在病人离开留观区时，对需要转科的病人与转诊护士进行交接，检查病人生命体征及液体管路等，嘱病人及家属带好随身物品等。
1.2.2 试验组干预方法
1.2.2.1 成立沟通小组及成员分工 小组成员由护士长、5 名急诊科护士、主治医师、研究者组成。护士长担任组长，2 周进行1 次小组讨论，总结不足及经验。①护士长和研究者负责组织急诊科护士的培训，使其能正确使用SBAR 沟通模式。培训内容包括SBAR 沟通模式的理论知识、沟通技巧、沟通时注意事项及案例研究[8]，共培训2 次，每次1 h。培训结束后由研究者和1 名护士使用SBAR 沟通模式进行床边模拟演练，并进行考核，由其他人评价并对不足进行补充，使每位小组成员能理解SBAR 沟通模式并熟练运用，以确保干预的准确实施。②主治医师负责向研究者和急诊护士提供病人病情和治疗用药等相关信息。③研究者和急诊科护士负责本研究急诊留观区病人干预方案的具体实施、留观区病人信息的收集，研究者负责病人即将离开留观区时量表的追踪工作。
1.2.2.2 设计急诊留观区病人沟通表 查阅并参考相关文献[9]，根据SBAR 沟通模式，结合急诊留观区疾病谱和护患沟通特点，并咨询、请教多名护理专家和专科护士后，形成急诊科留观区病人SBAR 沟通表，见表1。
表1 急诊科留观区病人SBAR 沟通表
1.2.2.3 沟通过程 ①确认病人进入急诊留观区，由研究者向病人解释研究的目的及意义，采用统一术语指导病人填写疾病不确定感量表（MUIS）和状态焦虑量表(SAI)，填写完毕后当场收回。研究者及时将分数记录在沟通表上。②研究者和当天值班护士按照沟通表中的现状（S）和背景（B）部分收集病人的一般资料、主诉、疾病史、过敏史等，询问病人进入急诊留观区的内心感受。在与病人沟通时，同时根据沟通表中的判断评估（A）部分，评估并记录病人生命体征、皮肤情况、有无引流管、疼痛等；
重点评估病人的心理状态和需求、对自身疾病认识和了解程度，对目前治疗和护理的认识等。③研究者、护士和主治医师共同讨论收集的资料，分析病人疾病不确定感和焦虑的来源。主治医生对资料进行补充并提供病人病情和治疗用药等相关信息。④研究者和护士针对病人不同情况给予相关建议和护理措施（R）。例如：使用非专业术语主动向病人解释当前疾病状态和相关知识、用药目的、所使用仪器的意义和数值代表的含义、检查结果等；
对于有较高水平的疾病不确定感和焦虑的病人，了解影响因素及来源，并给予合理的解释和正确的心理引导；
对于疾病不确定感和焦虑水平较低的病人，及时告知病人所需的相关信息，避免疾病不确定感和焦虑水平升高；
对于年纪较大、文化水平较低的病人，沟通时要求年轻的家属在场，帮助病人理解以减少重复沟通；
具体情况具体分析，灵活应对，及时解答病人的疑问，满足病人的合理需求。⑤在病人留观期间，研究者和护士及时巡视病人，并与主治医生讨论病人病情的变化，及时更新护理措施和建议，主动询问病人当下的心理及生理感受，并对病人出现的新的疑问答疑解惑。⑥病人离开急诊留观区时，研究者及时在电脑上查阅病人急诊留观时间，并如实记录。提醒病人带好随身物品，同时询问病人还有无新的困惑与不解，并对病人提出的问题进行答疑解惑并交代疾病注意事项。
1.3 观察指标
1.3.1 一般资料调查表 研究者自设问卷，包括病人性别、年龄、文化程度、疾病类型、留观时间、是否合并慢性病等。
1.3.2 MUIS 该量表由美国护理学家Mishel[10]于1981 年研制，我国学者许淑莲等[11]于1996 年翻译、修订并简化形成中文版。量表包括复杂性(10 个条目)及不明确性(15个条目)2个维度，共25个条目。采用Likert 5级评分法，“非常不同意”计1 分，“非常同意”计5 分，总分25～125 分。当疾病不确定感得分大于总分的50%（即62.5 分）时，则认为具有较高的疾病不确定感。MUIS 的Cronbach"s α 系 数 为0.865，内 容 效 度 为0.92，表明该量表的信度及效度均较好[12]。
1.3.3 SAI 该量表由Spielberger 等[13]于1977 年编制并于1983 年修订的一种自评量表，用于评定病人当下的、短暂的、不愉快的情绪体验或感受。包括20 个条目，采 用Likert 4 级 评 分 法，“完 全 没 有”计1 分，“非 常明显”计4 分，总分为20～80 分。总分≥50 分表示病人存在焦虑，分数越高表示病人焦虑程度越高[14]。SAI的Cronbach"s α 系数为0.89，内容效度为0.90，该量表的信效度较好[15-16]。
1.4 资料收集方法 病人进入急诊留观区后，研究者向病人解释研究目的、意义及方法，并签署病人知情同意书，由研究者采用统一术语指导病人填写一般资料调查表、MUIS 和SAI。收到病人即将离开急诊留观区的通知后，研究者指导病人再次填写MUIS 和SAI。当病人对量表条目理解不清或有疑问时，研究者应主动进行详细问询，并予以解答。对于不方便填写的病人，由研究者使用简单易懂的话语逐条解释量表题目，并根据病人回答代写。为了保护病人安全，收集资料过程中若发现病人不适，应立即停止并做相关处理。
1.5 统计学方法 双人核对并录入数据，确保数据的准确性。采用SPSS 26.0 软件对数据进行统计分析，正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）表示，不服从正态分布的定量资料用中位数（四分位数）[M（P25，P75)]表示，定性资料用频数表示。采用重复测量方差分析、两独立样本t检验、χ2检验分析两组一般资料及干预前后各指标的变化，以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组病人一般资料比较（见表2）
表2 两组病人一般资料比较
2.2 两组病人干预前后MUIS 评分比较 重复测量方差分析结果显示，两组病人干预前后MUIS 总分及各维度得分时间效应和交互效应显著，差异均有统计学意义（P＜0.05）。干预前，两组病人MUIS 总分及各维度评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；
干预后，两组病人MUIS 总分及各维度评分均低于干预前，且试验组病人MUIS 总分及各维度评分均低于对照组(P＜0.05)。见表3。
表3 两组病人干预前后MUIS 总分及各维度评分比较(±s) 单位：分
表3 两组病人干预前后MUIS 总分及各维度评分比较(±s) 单位：分
时间干预前例数70 70干预后组别对照组试验组F 值P对照组试验组F 值P 70 70总分81.59±4.17 81.81±3.51 0.12 0.73 70.00±5.29 52.63±5.45 366.35＜0.001不明确性51.94±4.46 52.10±3.37 0.06 0.81 45.70±4.87 32.63±5.46 233.47＜0.001复杂性29.64±5.65 29.71±3.55 0.01 0.93 24.30±5.60 20.00±5.97 19.30＜0.001
2.3 两组病人干预前后SAI 评分比较 重复测量方差分析结果显示，两组病人干预前后SAI 评分时间和交互效应显著，差异均有统计学意义（F时间=146.27，P＜0.001；
F交互=105.40，P＜0.001）。干预前，两组病人SAI 评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；
干预后，试验组病人SAI 评分低于对照组(P＜0.05)，见表4。
表4 两组病人SAI 评分比较(±s) 单位：分
表4 两组病人SAI 评分比较(±s) 单位：分
组别对照组试验组F 值P例数70 70干预前57.14±5.30 57.86±4.63 0.72 0.40干预后46.83±5.18 39.99±4.28 72.65＜0.001
3.1 SBAR 沟通模式可降低急诊留观区病人的疾病不确定感 本研究结果显示，干预前，对照组和试验组病人MUIS总分分别为（81.59±4.17）分和（81.81±3.51）分。根据MUIS 评分标准可知，急诊留观区病人疾病不确定感处于较高水平，与侯颖慧[17]研究果相似。可能原因是：急诊科留观区收治的病人一般起病突然、病情复杂、情绪不稳定，面对陌生嘈杂的急诊科环境及无法理解的和未知的治疗及预后，往往会产生焦虑、不安等负性情绪，加之网络上对疾病说法不一，导致病人对疾病产生了错误认知，从而不能完全配合治疗与护理。另外，医护人员是病人获取疾病相关信息的重要来源[18]。但由于急诊病人病情紧急，变化迅速，医生及护士往往专注于病人的救援和治疗而忽视了与病人的沟通，或者沟通内容多为疾病的治疗与护理，忽视了病人心理，不利于病人了解相关病情，从而加重了疾病不确定感。疾病不确定感会导致病人出现消极认知和负性情绪，进而影响病人的治疗与康复[19]。因此，医护人员应关注急诊留观区病人的心理需求，采取积极、有效的沟通方式对病人进行针对性的指导并对其进行正向的心理引导，进而改善急诊留观区病人的疾病不确定感水平。
本研究结果还显示，干预后试验组MUIS 总分及各维度得分均降低，且均低于对照组(P＜0.05)；
两组病人MUIS 总分均随着时间的变化而降低，时间和组别交互效应显示，试验组MUIS 总分下降趋势明显大于对照组，说明随着患病时间的延长，病人逐渐熟悉和认识疾病相关信息，对疾病的不明确性和复杂性也逐渐降低，此与疾病不确定感理论的观点[20-21]一致。研究指出，有效的沟通可以使病人对自己的治疗和护理感到积极和自信[3]。与传统的急诊科护患沟通方式相比，SBAR 沟通模式加深了病人与医生及护士之间的沟通和信息支持，病人能及时得知并了解疾病变化和相关治疗措施所代表含义，并且面对疾病的困惑与担心问题也能得到及时的反馈，提高了病人对疾病的认识和知识水平，从而降低了疾病不确定感水平。
3.2 SBAR 沟通模式可以降低急诊留观区病人的焦虑情绪 本研究结果显示，干预前，两组病人SAI 评分分别为（57.14±5.30）分和（57.86±4.63）分，说明急诊留观区病人焦虑程度较高，与国内学者对急性肠梗阻病人的焦虑现状研究结果[22]相似。急诊就医的经历对病人来说是一种突发和应激事件，由于突发疾病打乱了原来的生活，在没有足够的心理准备和对病情不了解的情况下，病人易感到焦虑、紧张[23]，并对其心理造成一定创伤，严重的焦虑会导致病人出现一些生理变化，如呼吸加快、血压升高[24]、抵触医疗活动等[25]。病人的疾病不确定感水平和焦虑程度呈正相关，疾病不确定感越高，焦虑程度越严重[26-27]。影响急诊留观区病人焦虑的因素包含多个方面：首先，由于急诊就诊便利的服务特点使许多非急症病人选择前往急诊就医，使急诊就诊病人过多而造成急诊科拥挤，从而导致病人等待时间较长[28]，造成病人心理不适；
其次，急诊科的护理通常具有高标准的效率和快速的治疗等特点，病人和医护人员之间的相遇和交流可以说是短暂且分散的[29]，病人获取的有限、分散的信息不足以支撑其了解病情，进而加重病人焦虑。此外，病人的疾病严重程度、自身理解能力与疾病知识缺乏等因素也在一定程度上加重了病人焦虑[30]。所以，关注病人心理状态，及时帮助病人疏导和宣泄情绪并给予正向的引导，有利于病人的康复。
本研究结果还显示，干预后试验组病人SAI 得分低于对照组(P＜0.05)；
两组病人SAI 得分随着时间的变化而降低，时间和组别交互效应显示，试验组病人SAI 得分下降速度明显快于对照组，说明SBAR 沟通模式可以缓解病人的焦虑。Ekwall[31]研究指出，病人在急诊科留观期间，医护人员与病人的有效沟通可以帮助病人了解更多的医疗信息，知道并理解自己的处境，从而降低病人焦虑水平。但Rising 等[2]研究指出急诊科的医护人员与病人沟通不足。本研究中的试验组医护人员使用SBAR 沟通模式与急诊留观区病人进行标准化、规范化的沟通，在此过程中除了熟悉病人疾病状态和相关的治疗和护理措施外，还注重病人的心理需求，根据病人实际情况，采取个性化、有针对性的沟通方案，对病人的诉求及时反馈，使病人获得了更多与疾病相关的知识和情绪疏导，体现了以人的健康为中心的现代护理学理念，在不同程度上缓解了病人的焦虑，有利于病人康复。
急诊留观区病人呈现较高水平的疾病不确定感和焦虑，在急诊留观区应用SBAR 沟通模式可以取得较好的干预效果，在降低病人的疾病不确定感和改善焦虑方面具有积极作用。但本研究干预时间较短，在后期研究中可对病人出院或转科后的疾病不确定感和焦虑进行追踪随访，进一步分析该模式的远期效果。另外本研究只在1 所三级甲等医院的急诊留观区对病人进行了疾病不确定感和焦虑程度的调查，建议今后可扩大范围在不同等级、不同医院的急诊留观区对病人进行调查，并且应用SBAR 沟通模式与病人进行沟通，进一步验证其效果。
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