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常丽萍，佟金谕，郭 婷，张颖惠，郭锦丽
山西医科大学第二医院，山西 030003
医院获得性压力性损伤（hospital-acquired pressure ulcers）是指病人在住院期间获得的压力性损伤，即病人入院24 h 后新发生的压力性损伤，也包括社区获得性压力性损伤病人在住院24 h 后又发生了新部位的压力性损伤[1]。为进一步明确我院病人住院期间医院获得性压力性损伤发生的相关原因，采取针对性预防措施，本研究对山西医科大学第二医院近5 年发生的医院获得性压力性损伤病人病历资料进行回顾性分析，现报告如下。
1.1 对象 收集2016 年1 月—2020 年12 月我院病人住院期间发生的压力性损伤资料，选取经过我院伤口护理学组专家依据《压疮定义与分期》[2]标准确认≥1期的医院获得性压力性损伤病人61 例。医院获得性压力性损伤标准：病人入院24 h 后新发生的压力性损伤，包括社区获得性压力性损伤病人在住院24 h 后又发生了新部位的压力性损伤，也包括病人入院24 h 内未完成评估，且入院评估中没有压力性损伤记录，此后再发现的压力性损伤；
对于入院时已经确诊的压力性损伤，入院后在同一部位出现压力性损伤或压力性损伤加深加重的不定义为医院获得性压力性损伤[3]；
强调入院评估时皮肤完好，包括无瘀伤或发红，在住院期间发现的压力性损伤包括瘀伤或发红[4-5]。
1.2 资料收集内容及方法 采用档案记录收集法调取病案室病人的病历以及护理部备案的医院获得性压力性损伤病人的跟踪资料，查阅并整理病人一般资料和相关资料。一般资料收集内容包括姓名、年龄、性别、科室、诊断、压力性损伤分期、部位及数量、发生压力性损伤时住院日；
相关病情资料收集内容包括护理级别、压力性损伤风险评分（Braden 评分）、疾病严重程度评分[6]、局部皮肤问题、体位限制因素、治疗方式及疾病和压力性损伤的转归等；
预防措施资料收集内容包括规范的评估记录、有无减压装置或支撑面（局部使用减压敷料、减压装置和使用减压床垫）、有无翻身间隔时间记录等。疾病严重程度评分为营养风险筛查2002(NRS 2002)工具中的一部分，髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症(慢性阻塞性肺疾病、肝硬化)、长期血液透析、糖尿病、一般恶性肿瘤计的病人1 分，腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤计的病人2 分，颅脑损伤(中重度昏迷)、骨髓移植、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(APACHEⅡ)评分＞10 分的重症监护病人计3 分。
1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行数据分析和处理，使用例数、百分比和构成比进行描述性分析。
2.1 医院获得性压力性损伤病人一般资料 61 例病人中男45 例，女16 例；
年龄15～93（64.68±18.15）岁，其中≥60 岁38 例（62.30%）；
科室主要为重症监护室（ICU）、骨科、呼吸科；
疾病主要诊断：急慢性严重灌注、循环、氧合、肿瘤等相关内科疾病32 例，急性创伤及手术相关疾病29 例，肿瘤17 例，心源性休克8 例；
单病种3 例，合并2 种疾病7 例，合并3 种及以上疾病51例。61 例病人发生了76 处压力性损伤，其中多发压力性损伤（≥2 处）14 例，占22.95%，单发压力性损伤47例，占77.05%；
≥2 期的医院获得性压力性损伤占98.68%，最常见的部位为骶尾部39 处，占51.32%；
医疗器械导致压力性损伤5 处，均为颜面部，占6.58%；
分布部位排序前4 位为骶尾部、臀部、枕后、背部；
分期以2 期、深部组织损伤为主。病人科室分布见表1，压力性损伤分期与部位分布见表2。
表1 医院获得性压力性损伤病人科室分布（n=61）
表2 医院获得性压力性损伤病人压力性损伤分期与部位分布（n=76）
2.2 医院获得性压力性损伤病人相关病情资料（见 表3）
表3 医院获得性压力性损伤病人相关病情资料（n=61）
2.3 医院获得性压力性损伤病人预防措施 本组住院病人压力性损伤风险评估及再评估率为100%；
减压床垫使用率为93.44%，其余3 例病人拒绝使用，1 例急诊心肺复苏术中发生压力性损伤；
42.62%的病人翻身频率为≤2 h 翻身1 次；
57.38%的病人因体位限制原因无规律翻身。详见表4。
表4 61 例病人医院获得性压力性损伤发生前24 h 预防措施
3.1 压力性损伤发生的危险因素 年龄较大、营养不良、组织水肿、疾病严重等多因素相互作用增加了压力性损伤发生的危险。本组病人中≥60 岁占62.30%，血清白蛋白低于正常占62.29%，特级护理占31.15%，Braden 评分≤12 分占78.69%，疾病严重程度3 分占55.74%，因原发病死亡21 例。此与相关研究结果[5,7-11]一致，提示老年病人心脑血管基础疾病多、皮下脂肪减少及皮肤弹性下降等特征增加了压力性损伤发生的风险有关[7-8]。危急重症病人因病情的影响不仅活动能力、移动能力受限，同时营养摄入及消化吸收能力下降，导致贫血、低蛋白血症、负氮平衡等，其相互影响、相互作用增加了压力性损伤发生的危险[9-11]。国外学者提出皮肤作为人体最大的器官，在低灌注时也会出现急性衰竭[12-13]。临床护理人员对急性皮肤衰竭的认识不足会影响重症病人的皮肤护理质量，护理人员首先应识别其高危因素，必要时应联合营养、康复、临床医生等多学科共同制定支持护理方案。
3.2 压力性损伤评估工具对高危病人的预防作用 压力性损伤的发生是外因、内因、诱因等多因素作用引起的复杂病理过程，如活动能力、感知觉等会影响压力、剪切力及皮肤局部微环境；
而机体内因如营养、疾病危重程度及大小便失禁等，都将影响局部组织耐受性。研究认为，压力性损伤评估量表是预防压力性损伤的重要环节，通过筛查对高度危险者进行重点预防，不仅可以提高护理有效性，还能合理分配医疗资源，避免浪费[14]。压力性损伤危险人群应在入院2 h 内完成压力性损伤风险的初次评估和皮肤检查，此后根据不同的危险程度确定再评估的间隔时间是医院预防压力性损伤发生的必要措施之一。
3.3 持续、强烈的应激反应是发生压力性损伤的基础 急性、持续、强烈的应激反应可以引起机体代谢和功能的改变，导致细胞内稳态破坏，组织抗压能力降低[15-16]。本组病人中急性创伤、手术病人29 例，占47.54%，以2 期和深部组织损伤为主。有研究显示，创伤、失血性休克、手术是常见的应激反应源，急性损伤病人应激反应性增高，压力性损伤的发生率高[17-18]。应重视急性创伤、手术病人的压力性损伤预防，同时干预策略中应考虑术前、术中、术后相关因素，如规范病区、手术室、麻醉苏醒室之间的皮肤评估和交接流程；
术中预防策略建议使用手术室独立的压力性损伤评估系统，预防措施更强调与体位摆放相结合的局部减压装置（体位垫）、减压敷料的规范使用及术中保温措施等。
3.4 限制性体位是压力性损伤发生的外部诱因 有研究统计,引起压力性损伤的因素超过100 种，持续压力、剪切力作用是重要因素之一[19-20]。骨科制动、持续抢救、超预期手术均存在持续的垂直压力，使局部皮肤小血管收缩，血流减少导致微循环灌注障碍，其压力性损伤分期均表现为皮肤完整的发红伴部分褐红色的深部组织损伤；
而压力、剪切力并存的被迫半卧位、端坐卧位易发生骶尾部、坐骨结节压力性损伤，其压力性损伤分期多为2 期、3 期伴有部分深部组织损伤，常表现为表皮分离或充血性水疱、或暗红或紫色伤口床、部分真皮层或全层皮肤组织的缺损。剪切力会造成组织血管扭曲变形发生血流阻断，会显著增加垂直压力的危害,并且当解除剪切力时，血流较难恢复到原来的水平，所以损伤危害大，更不可逆转。Terekeci 等[21]研究显示，垂直压力作用是经皮肤由浅入深呈扩散的圆锥形分布，通过皮肤累及间质传至骨骼，形成深部组织损伤。相关指南要求半卧位时床头抬高不超过30°，持续时间不超过30 min，但临床实践中危重症病人病情复杂均严重超时。针对限制性体位造成压力、剪切力持续存在的病人应做到减压装置“三部曲”，首先，选择合适高效的减压床垫；
其次，受压部位增加局部减压装置如记忆棉的脚踝圈、膝关节垫、腿垫等；
再次，增加局部减压敷料保护受压处皮肤。强调关注减压床垫、褥子、床单的平整固定及局部减压装置的稳定。针对半卧位、端坐位病人使用局部减压敷料时可考虑贴合度高的泡沫敷料。持续（≥3 h）面罩给氧前建议使用泡沫敷料裁剪后贴敷面部衬垫减压。
3.5 制定体位变更计划是压力性损伤预防中不能取代的重要环节 体位改变不能降低局部皮肤承受压力的强度，但能减少皮肤受压时间过长和压力过于集中的危害[3]。根据病人个体情况及治疗需要医护患共同确定体位变更的频率和方法，并保持良好功能位置和舒适度；
同时还应该考量辅助翻身设备是否充分应用及照护者是否掌握翻身技巧。
