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韩光杰，黄红波，陈秋菊
(广西柳州市红十字会医院眼科，广西柳州 545001)
青光眼合并白内障是临床上常见的致盲性眼病，两者有密切联系，很多闭角型青光眼同时伴有年龄相关性白内障，而年龄相关性白内障膨胀期易诱发闭角型青光眼的急性发作[1]。随着白内障超声乳化技术的成熟和普及，青光眼合并白内障的手术方式和治疗效果得到很大的改善及提高。现将我院2017年2月至2020年1月收治的25例25眼伴有白内障的持续高眼压状态下的闭角型青光眼患者，行白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术+小梁切除术治疗的临床疗效总结报告如下。
1.1 一般资料全部对象均为2017年2月至2020年1月在柳州市红十字会医院(柳州市眼科医院)眼科接受白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术+小梁切除术治疗的伴白内障的持续高眼压的闭角型青光眼患者，其中男性8例(8眼)，女性17例(17眼)，年龄52～77岁，平均65.3岁。所有患者经局部和全身降眼压药物及前房穿刺治疗3天眼压仍>30 mmHg，即行白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术+小梁切除术联合手术。
1.2 手术方法常规术前检查及准备，术前1 h口服醋甲唑胺片500 mg、快速静滴200 g/L甘露醇125 mL。常规消毒、铺巾，表面和局部浸润麻醉，压迫眼球降低眼压，做11：00至2：00以穹隆部为基底的结膜瓣，充分止血后作以角膜缘为基底4 mm×5 mm、1/2厚板层巩膜瓣，用镊子夹住巩膜瓣边缘，尽量翻转，向下方轻轻牵拉，利用新月形刀以几乎平贴巩膜的方向划开巩膜层间纤维，向前剖开至透明角膜缘内1 mm。于结膜瓣和巩膜瓣下放置25～50 g/L的氟尿嘧啶5 min左右(具体视患者年龄、筋膜囊厚薄等情况而定)[2]，随后用100 mL生理盐水冲洗干净。2点位置角膜缘行侧切口缓慢放出适量房水，前房注入黏弹剂后于10:30角膜做3.0 mm透明角膜切口，连续环形撕囊后水分离、分层，行白内障超声乳化并人工晶状体植入术，角膜切口缝合1～2针，前房予卡巴胆碱缩瞳。再常规切除小梁，缝合巩膜瓣两角，注意观察滤过量，巩膜瓣两边置2根巩膜瓣可调缝线，连续缝合球结膜瓣。术毕于侧切口注入少量生理盐水使前房深度正常。球结膜下注射地塞米松注射液2 mg，予妥布霉素地塞米松眼膏后包扎术眼。术后每日常规予抗炎、散瞳等治疗，每日观察视力、眼压、前房深度、滤过泡形态及眼内炎症反应等情况，根据前房深度及眼压情况拆除可调缝线，根据眼内反应轻重加强结膜下注射地塞米松。
1.3 手术成功标准(1)完全成功：不用任何抗青光眼药物，眼压稳定在6～21 mmHg。(2)部分成功：局部加用1～3种抗青光眼药物，眼压稳定在6～21 mmHg。(3)手术失败：局部使用3种以上抗青光眼药物眼压仍>21 mmHg。
1.4 观察项目和随访时间手术前系统的眼科检查，如视力、眼压、裂隙灯、眼底、视野等，术后每个随访点(1周、1个月、2个月、3个月、6个月、1年)重点观察并登记手术成功率、最佳矫正视力、眼压(Icare眼压计)、滤过泡、手术并发症等。
1.5 统计学方法应用SPSS 13.0统计学软件对有关临床数据进行统计分析。术后各个时间点的眼压与术前眼压的比较采用Dunnett-t检验，患者随访满1年时的眼压与术前眼压差异的比较采用配对t检验；
手术前后视力变化的比较采用等级资料的秩和检验。检验水准：α=0.05，双侧检验。
2.1 手术成功率术后1周手术的完全成功率为100.0%(25眼)；
随访满1年手术的完全成功率为56.0%(14眼)，部分成功率为24.0%(6眼)，总成功率为80.0%。见表1。
表1 青白联合手术治疗后不同随访时间点的手术成功率(n，%)
2.2 手术前后视力的变化随访至1年时有3只眼视力下降，15只眼视力提高，7只眼视力保持不变，术后大部分患者的视力较术前改善或保持稳定。经两频数表资料比较的秩和检验，术后1年的视力较术前提高，差异有统计学意义(Z=-2.118，P<0.05)。见表2。
表2 青白联合手术治疗前后最佳矫正视力变化频数分布比较
2.3 手术前后眼压的变化本组患者术前眼压为30～66 mmHg，平均(43.19±10.13)mmHg，术后1年的眼压为13～35 mmHg，平均(19.75±8.36)mmHg，术前与术后1年眼压比较采用配对t检验，差异有统计学意义(t=7.550，P<0.001)。术后各个随访点的眼压与术前眼压比较，差异均有统计学意义(P<0.001)。见表3。5眼术后1年时使用最大限量抗青光眼药物治疗后眼压仍大于21 mmHg，为手术失败。
表3 青白联合手术治疗前后眼压变化的比较
2.4 滤过泡形态根据Kronfeld分级标准分为:Ⅰ型为微小囊泡型，薄壁无血管，多囊状的滤过泡；
Ⅱ型为弥漫扁平型；
Ⅲ型为失败滤过泡，滤过泡缺如或包裹。术后1年复诊时，有15例表现为Ⅰ型或Ⅱ型滤过泡，其余10例表现为Ⅲ型瘢疤型滤过泡。
2.5 手术并发症3眼于术中操作眼压降低后出现少量前房积血，于术后4～7 d完全吸收；
全部术眼术后均有不同程度的前房炎症反应，表现为前房渗出、房水闪辉、瞳孔后粘连等，经局部及全身激素抗感染治疗，前房渗出和房水闪辉消失，但残留有部分瞳孔后粘连、周边虹膜前粘连和瞳孔固定散大；
术后2个月～1年有5例眼压失控，经药物、间断性的针刺分离未能控制眼压，最后行睫状体光凝术后眼压控制平稳；
所有患者无眼内感染、大泡性角膜病变、恶性青光眼和脉络膜上腔出血等严重并发症发生。
闭角型青光眼急性大发作时如眼压未能及时控制，可在短期甚至数日内失明。为了减少术中和术后并发症，理论上闭角型青光眼需将眼压降至正常再进行手术[3]，但临床上时而可以看到一些闭角型青光眼急性发作期的患者，应用多种抗青光眼药物也不能将眼压控制正常，这样日复一日，往往因为在等待眼压下降后再手术而延误宝贵的治疗时机，导致视功能受损甚至完全失明[4]。为了避免高眼压对视神经功能造成进一步损害，有必要在高眼压持续的状态下采用手术治疗，降低眼压。而完善的术前准备，术中精心的操作，术后精心的护理，高眼压下的青光眼手术是必要、安全、有效的[5]。
伴有白内障的青光眼患者手术方式主要有白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术、小梁切除术、白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术+房角分离术和白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术+小梁切除术等。白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术+小梁切除术的指征包括符合滤过性手术指征的白内障患者，其中滤过性手术的适应证主要包括：急性或慢性前房角关闭、前房角粘连闭合范围>180°、药物无法控制眼压升高或视神经损害较重[3]。晶状体在原发性闭角型青光眼病情进展中发挥重要作用，会随年龄的增长而逐渐增厚从而加重瞳孔阻滞，促进房角急性关闭，白内障手术摘除较厚晶状体可有效缓解瞳孔阻滞带来的急性闭角型青光眼发作的风险[6]。闭角型青光眼本身存在前房偏浅，而白内障的发展会使前房变得更浅，再加上高眼压持续状态，如果单纯行小梁切除术会增加术后恶性青光眼等并发症的发生率；
如果行白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术+房角分离术，由于术前在使用降眼压药物的同时眼压仍持续增高，房角结构破坏较重，术后降眼压效果欠佳。通过白内障超声乳化手术植入厚度不足1 mm的人工晶体取代厚约5 mm的晶状体，这样就可以使晶体虹膜接触平面向后移，加深前房，从发病机制和解剖上有效处理原发性闭角型青光眼的发病原因，重建前房角(重新开放或改善)、提高房水流畅系数等[7]，当然超声乳化白内障手术为闭合手术，在手术过程中，前房内灌注液的压力对房角也会产生冲击作用，可引起房角再度开放或粘连减少。
术后眼压下降幅度与术前前房角粘连范围的确切关系目前尚无文献支持，迄今尚无基于循证医学的临床研究能证实前房角粘连超过180°其前房角功能就不足以代偿[8]。术前患者前房角功能受损的程度与术后小梁网功能的恢复可能决定了手术的预后。临床观察到术前眼压越高、杯盘比越大、视野缺损越重，均意味着青光眼越晚期，间接提示前房角功能破坏越严重。如此情况下，单独解除混浊晶状体的瞳孔阻滞因素，理论上就不足以有效降低眼压、控制青光眼进行性发展。于秀玲等[9]对32例(32眼)应用药物治疗不能降低眼压(≥35 mmHg)的合并白内障的闭角型青光眼患者进行回顾性分析，其中16眼采用白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术+小梁切除术，16眼采用滤过手术后根据眼压的情况再择期行白内障超声乳化摘除术和人工晶体植入术治疗，虽然两组患者术中术后并发症、术后1周视力提高幅度及眼压降低效果均无显著性差异，但择期手术组面临小梁切除术后人工晶体度数测量精准度不确定，以及术后散光和晶状体膨胀加重浅前房等问题，说明白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术+小梁切除术优于分期手术。该术式治疗合并白内障的青光眼患者可有效降低眼压，同时也可明显开放房角，有助于更好地长期控制眼压[9]。
本研究术后1年时手术总成功率达到80%，有15眼表现为Ⅰ型或Ⅱ型滤过泡，眼压控制理想，另10眼表现为Ⅲ型瘢痕型无功能滤过泡，但其中5例眼压控制良好，说明其内引流作用强，而其原因正是由于瞳孔阻滞的解除和房角的重新开放，另5例滤泡形态不好的患者眼压失控，说明滤过手术失败，同时其房角关闭并致小梁功能受损失去其代偿能力。青光眼白内障联合术可分为白内障联合小梁切除或联合房角分离，但哪种联合手术方式治疗白内障合并青光眼更有效、方便，且并发症少是一项亟待解决的临床课题[10]。徐文生等[11]对比观察在超声乳化白内障吸除术的基础之上，联合小梁切除术或房角分离术治疗急性闭角型青光眼合并白内障的临床疗效，结果显示：联合房角分离术组的临床疗效优于联合小梁切除术组。两组术前的视力、眼压等比较无统计学意义，术后1个月两组视力、眼压及前房深度均显著改善,但前者改善更明显。我们的观察发现术后部分病人当滤过泡形态不好时其降压效果亦不佳，说明其房角未开放或开放后小梁功能不好，再加之术前无法判断哪些病人术后房角会重新开放或小梁功能已严重受损害，所以具备有功能滤过泡的青光眼白内障联合术是更为保险的选择，但近2年在丝裂霉素紧缺的情况下，我们在小梁切除术中于结膜瓣和巩膜瓣下放置25～50 g/L的氟尿嘧啶约5 min，此抗代谢药物的使用保证了本项研究的高成功率。
术前持续性高眼压，术前醋甲唑胺口服、甘露醇静滴、术中球后阻滞麻醉及按摩后均可使眼压部分下降[12-13]，角膜恢复部分透明性，即便仍有部分水肿，仍可顺利完成白内障手术操作。但高眼压状态下摘除白内障要面临的风险也明显增高，如术后角膜水肿、炎症反应及潜在的眼内出血等可能[8]。当然，由于白内障难度增大，需要术者有娴熟的手术操作技巧，术中尽量操作轻柔，对内皮数目较少患者使用软壳技术，以降低对角膜内皮的进一步损害，个别患者出现纤维渗出等反应，术后给予相应的激素治疗后得到控制[14]。因此，对于该类患者选择青白联合手术，规范、精细的手术技巧是前提[8]。
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