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陈 勇 王 洁 杨 彤 何德英 任 毅※
（1.重庆市中医院中医经典科，重庆 400021；
2.贵州中医药大学研究生院，贵州 贵阳 550002）
“急危重症”通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病证，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害，甚至导致死亡。“阴阳离决，精气乃绝”即阴阳分离决绝，人的精气就会随之而竭绝。由于阴阳失调，此消彼长发展到一方消灭另一方、或一方损耗过度而致另一方失去依存，无法再继续保持阴阳二者能动的相互关系，用以表示即将死亡的病理。可见“急危重症”与“阴阳离决”关系密切，试论述之，以期更好的指导临床实践。
《素问·生气通天论》中“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃决，阴平阳秘，精神乃至，阴阳离决，精气乃绝”。阴阳将人体分为对立统一的两个属性，人体生病是由于人体的阴阳失衡，治病的根本是帮助患者调节阴阳使其达到阴阳平衡的过程。阴在内，阳所固也，阳气的固密是阴阳协调的关键，只有阳气固密于外，才能保护阴气，使阴气固守于内，在阴阳当中，当以阳气最为重要。阴平阳秘，人才有精气神，阴阳离决，精气耗散，就会有生命危险，对于急危重症，保护人体阳气至关重要，阴阳的关键在于阳气的固护[1-4]。
《伤寒杂病论》中关于“亡阴、亡阳”的条文。“所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，敢当汗出，阴阳乃复”“寸口诸微亡阳”“增桂令汗出，附子温经，亡阳故也”“一服汗者，停后服……汗多亡阳”“反汗出者，亡阳也”“汗多必亡阳，阳虚，不得重发汗也”“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂”。“亡”在《说文解字》解：“逃也”。“亡”的本义是“逃”，在《伤寒论》中当为“失”的意思[5]。阳加于阴，谓之汗，汗为心之液，汗的形成需要阳气蒸腾与宣发[6]，汗多亡阳，所谓春夏养阳、秋冬养阴之故，便是如此。可见《伤寒杂病论》中出现亡阴、亡阳并非阴阳离决之意，而为阴损、阳损的意思，且亡阳出现次数远多于亡阴。《伤寒论》中处处贯穿扶阳思想，重视阳气在疾病过程中的主要作用，阳气未伤当需固护阳气，阳气已伤当需温补阳气，体现了张仲景对人体阳气的重视[7，8]。
“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利，厥逆而恶寒者，四逆汤主之。大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之”“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之”。阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也，张仲景在汗、吐、呕、利等津伤时，条文中未提及汗、吐、呕、利后养阴生津，而重在用四逆汤温阳以固阴。夺血者无汗，夺汗者无血，在“恶寒脉微，而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之”条文中，津液耗伤过重，因而损及血液，方才加用人参益气生津固脱。由此可见四逆汤所治为少阴阳虚初期或阳虚阴盛的一般状态，而非回阳救逆。
“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之”“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之”。质变是从量变开始，药量的增加，超出这个限度，就会引起质的变化[9]。通脉四逆汤即四逆汤倍干姜重用附子而成，意在增强温阳通脉之功。当阳虚发展为阳亡欲脱时，则加大附子干姜的用量，以通脉四逆汤以回阳救逆[10]。
急危重症，患者全身功能衰竭，五脏六腑表里三焦，已被重重阴寒所困，生死存亡，系于一发之际，阳回则生，阳去则死。附子为“回阳救逆第一品”，附子纯阳之品的大辛大热之性，不以雷霆万钧之力，不能斩关夺门，破阴回阳，而挽垂绝之生命。急症、危症绝大多数集中在少阴病阶段[11]，在亡阳急症、少阴病中多用生附子[12，13]，少阴在经络系统中包含手少阴心经，足少阴肾经。心为阳中之阳，阳气充沛，不宜亏损，在心阳虚证时未用附子而用桂枝温通心阳[14]；
肾为阴中之阴，元阴元阳之处，肾阳为人体阳气的根本。阳虚早期应及早持续干预，根据阳虚程度加减用量，小剂量附子可以调节机体和治疗一些慢性疾病，但在治疗危急重症情况下小剂量则无明显效果[15]，大剂量附子可救垂绝之阳、挽暴脱之阴，根据病情轻重，若病情危重者则直接使用生附子。
附子主要成分中含乌头碱，乌头碱的毒性极强，当代医家畏惧其毒性，不敢大用，研究[16]表明附子久煎后乌头碱基本消失。伤寒四逆汤原方，炙甘草是生附子的2 倍，足证仲景当时充分认识到附子的毒性与解毒的措施，甘草既能解附子的剧毒，蜜炙之后，又具扶正作用。有学者[17]建议对附子用量进行重新认定，根据病情轻重来使用附子。
亡阳多由汗、吐、下太过或大失血后，气随液脱，阳气亡失，或阴寒极盛，阳气耗伤，或剧痛、剧毒过盛，阻遏气机，致突然阳气耗竭。亡阴多因高热汗出、大吐大泻、大量失血、烧伤等致阴液暴失或久病阴液暗耗，严重缺失。亡阴亡阳均可出现“阴阳离决，精气乃绝”[18，19]。情志的变化也可亡阴亡阳[20]，脾胃功能失常最终也可导致亡阴、亡阳[21]。岑鹤龄在温热辨证纲领中最后阶段为亡阳之证[22]。大多数医家对温病的论述多为伤阴，很少涉及伤阳，长期以来产生“伤寒伤阳，温病伤阴”的误解，但温热邪也可直中少阴，伤及阳气[23]。可见近代亡阴亡阳释义与《伤寒杂病论》中亡阴亡阳理论有显著差异，而与《黄帝内经》“阴阳离决，精气乃绝”更为接近。
阴阳为八纲辨证中总纲，一切病证都可以归于阴证或阳证的大原则中。人生病是由于人体的阴阳失衡，治病的根本是帮助患者调节阴阳使其达到阴阳平衡的过程。在面对“阴阳离决、精气乃绝”之时，当回阳为先，肾阳回，肾阴固，肾精不绝，阴平阳秘，精神乃治。
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