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甄瑞峰，刘树娇，唐 灵 ，陈春莲
（桂林医学院附属医院，广西 桂林 541001）
2010年，为重点培养在乡镇卫生院等基层医疗机构从事全科医疗服务的卫生人才，国家发改委、卫生部等5部委联合下发了《关于印发开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见的通知》[1]。为响应国家政策，桂林医学院从2010年起开始在广西区内招生，主要面向桂林、柳州、梧州、贺州、来宾等桂东北地区。截止到2020年6月，桂林医学院已经有3届全科医学毕业生通过了住院医师规范化培训，并走向了基层服务岗位。本文通过对桂林医学院2015—2017级定向医学生进行调查，了解这部分定向医学生在规培结束进入基层工作后的情况，分析、讨论其在基层发展的主要制约因素，为全科医学定向生的培养提供建议。
1.1 调查对象
选取桂林医学院2015、2016、2017级全科医学定向生150人为调查对象。排除标准：毕业后未从事对口专业的定向生。调查对象均知情同意。
1.2 调查方法
2020年10月至2021年12月，自制问卷并通过问卷星的方式，对调查对象毕业后的履约情况、编制落实情况、工作满意度、职称晋升情况、担任职务情况、收入情况、继续教育意愿以及服务期满后基层服务意愿等进行调查。
1.3 统计学方法
使用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计量资料以（±s）表示，比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 一般情况
最终收回有效问卷130份，有效回收率为86.67%。在130人中，男 51人（39.23%），女79人（60.77%）；
年龄24～33岁，平均（28.53±1.50）岁。
按毕业时间划分：2015级44人（33.85%），2016级41人（31.54%），2017级45人（34.61%）。
2.2 规培结束后履约情况
130人中，规培结束后均已履约，履约率达100.00%。
2.3 编制落实情况
130人中，129人已落实编制，占99.23%；
1人正在办理，占0.77%。
2.4 职称情况
2015级毕业生中，考取主治医师的有34人，占2015级调查人数的77.27%。
2.5 在单位担任中层职务的情况
有36人在本单位担任中层职务。其中2015级17人，占2015级调查人数的38.64%；
2016级15人，占2016级调查人数的36.59%；
2017级4人，占2017级调查人数的8.89%。
2.6 满意度情况
2.6.1 对目前工作的满意度情况 130人中，对目前工作很不满意的有29人，占22.31%；
较不满意的有44人，占33.85%；
一般满意的有45人，占34.61%；
较满意的有9人，占6.92%；
满意的有3人，占2.31%。
2.6.2 收入情况 共有127人提供了数据，其中月收入最高的为12 000元，最低为1 900元，月平均收入为（3 872.87±1 490.08）元。统计3届定向生在规培时的收入，有127人提供了数据，其中最高为12 000元，最低为2 500元，平均（4 617.01±1 318.25）元。两者比较，差异有统计学意义（t=-4.215，P＜0.05）。
对目前薪酬待遇满意度调查中，130人中很不满意的有36人，占27.69%；
较不满意的有49人，占37.69%；
一般满意的有39人，占30.00%；
较满意的有5人，占3.85%；
满意的有1人，占0.77%。
2.7 继续教育情况
2.7.1 对医院提供的专业技术培训的满意度 130人中，对医院提供的专业技术培训很不满意的有32人，占24.62%；
较不满意的有41人，占31.54%；
一般满意的有44人，占33.85%；
较满意的有11人，占8.46%；
满意的有2人，占1.54%。
2.7.2 对医院提供的交流机会的满意度 130人中，对医院提供的交流机会很不满意的有31人，占23.85%；
较不满意的有37人，占28.46%；
一般满意的有50人，占38.46%；
较满意的有6人，占4.62%；
满意的有6人，占4.62%。
2.7.3 继续教育意愿 130人中，准备继续申请同等学力硕士或报考全日制研究生的有53人，占40.77%；
希望通过进修等其他继续教育提高临床水平的有19人，占14.62%；
视情况而定的有48人，占36.92%；
不考虑继续接受高学历教育的有5人，占3.85%；
其他情况的有5人，占3.85%。
2.8 服务期满后的工作打算
130人中，仅有4人希望继续留在原单位工作，占3.08%；
希望到本市县级及以上医院工作的有31人，占23.85%；
到其他省市全科发展好的社区卫生服务中心工作的有16人，占12.31%；
考研或视情况而定的有79人，占60.77%。
2.9 如果再次选择，是否愿意填报全科医学
在调查的130人中，一定不愿意的有51人，占39.23%；
很不愿意的有19人，占14.62%；
不大愿意的有38人，占29.23%；
可能愿意的有19人，占14.62%；
肯定愿意的有3人，占2.31%。
作为居民健康的“守门人”，全科医生在基层医疗卫生服务中发挥了非常重要的作用。加快培养大批合格的全科医生，对于加强基本医疗卫生服务体系建设、建立分级诊疗制度、推进家庭医生签约服务、维护和增进人民群众健康都有重要意义[2]。因此，了解全科医学定向生的就业情况，分析其影响因素，是这项重要措施是否能顺利落实的关键。
桂林医学院从2010年开始在桂林、柳州、来宾、贺州、梧州5市招收全科医学方向的订单定向生。截止到调查之时，已经有3届定向毕业生结束规培，走上了基层全科医生的工作岗位。本研究所调查的是桂林医学院前3届，既2015级、2016级、2017级130名定向医学生规培结束后的现状，分析、讨论其在基层发展的主要制约因素，为订单定向医学生及基层全科医生的培养提供对策与建议。
3.1 桂东北地区全科医学定向生履约情况良好
此次调查显示，130名桂林医学院的全科医学定向生中，履约率达到100.00%，这与贵州省报告的定向生毕业100%履约，安徽省统计的首届订单定向医学生履约率98.3%[3]基本一致。但有报道显示，四川省的定向生违约率达到了13%[4]，这可能与各省的管理办法不同有关。根据四川省卫健委 [2016]172号文件，如果定向生发生违约，按《培养协议》的规定缴纳各项见面费用、补助费用及违约金。如2016届违约定向生需缴纳2011年—2014年，每年1.5万元；
2015年，1.8万元，共计7.8万元。而在广西壮族自治区，个人人事档案会记录违约情况，并将违约名单上报国家相关主管部门，以此作为研究生招生录取、住院医师规范化培训和专科医师规范化培训招收、行政事业单位工作人员招录的个人诚信评价的重要依据。
卫生健康信用信息管理平台也会记录全科医学定向生的违约情况，并纳入医德综合评价和医师定期考核体系；
信用中国网站也会通过向全国公示经过住院医师规范化培训后违约的全科医学定向生，对其实行失信联合惩戒。以上对违约者的处理措施，使定向生的违约成本增加，导致了违约率的降低[5]。同时，区内相关部门积极高效地解决编制，一定程度上帮定向生解决了后顾之忧。在调查的130名定向生中，129人已落实编制，1人正在办理。可见，通过广西壮族自治区的一系列有效措施，保证了全科医学定向生的履约率。
3.2 继续教育的机会有所欠缺
本次调查显示，在职称晋升方面，普通医师考中级职称有年限限制，而经过住院医师规范化培训合格并到基层医疗卫生机构工作的全科专业住院医师，可以直接参加中级职称考试，若考试通过，可不再受到年限的限制，能直接聘任中级职称。本次调查显示，从桂林医学院毕业的第一届定向生中，有34人通过了全科主治医师考试，通过率达77.27%。
而且，全科医学定向生经过在规培基地3年的正规培训，除巩固了理论知识、提高了学习技能、增强了动手能力之外，也学到了上级医院先进的管理理念、科学的工作流程，为回到基层单位后的工作开展打下了基础。此次调查显示，在回到当地工作的1～3年的时间内，已有多人在本单位担任中层职务，其中2015级17人、2016级15人、2017级4人。希望在以后的工作中，有更多的全科医学定向生在管理岗位上做出自己的贡献。
在继续教育方面，本次调查显示，有55.39%的全科医学定向生毕业后希望接受研究生或进修等形式的继续教育。但是由于桂东北地区教育资源不足，基层医疗卫生机构技术力量薄弱，一名全科医生承担多项工作任务，在现有的条件下，难以满足定向生的继续教育需求，因此在其返回基层工作，在后续的职业发展中会逐渐失去竞争力。此次调查中，对基层医疗机构提供专业技术培训不满意的有73人（占56.15%），满意的仅有13人（占10.00%）。对基层医疗机构提供的交流机会，不满意的有68人（占52.31%），满意的仅为12人（占9.23%）。
3.3 薪酬待遇满意度偏低
此次调查中，共有127人提供了数据，其中月收入最高为12 000元，最低为1 900元。虽然有全科医学定向生填报收入达到12 000元/月，但为数不多。而我们此次统计发现，3届毕业生在规培时的工资，月收入最高为12 000元，最低为2 500元，可以看出，与规培时的三甲医院相比，工作环境变差，工资收入也有较大的差距，这使得很多定向生对工资待遇的期望有较大落差。再加上工作、生活中的各方面压力，可能会导致其在基层工作的积极性降低，从而影响其在基层的发展。
总体来看，桂东北地区全科医学定向生的收入还是偏低。根据自治区统计局公布的资料显示，广西壮族自治区城镇非私营单位就业人员年平均工资为82 751元，而桂林、柳州、来宾、贺州、梧州5市中，工资最高的为柳州市，年平均工资为84 208元，最低的为梧州市，年平均工资为72 774元[6]，平均月收入为6 064.5元。作为在乡镇卫生院工作的全科医学定向生的平均收入低于相应桂东北地区城镇的平均工资水平。定向生普遍认为基层卫生院的工资待遇偏低，调查显示对目前薪酬很不满意及较不满意的有85人，占65.38%；
而感觉满意或较满意的仅有6人，占4.62%。
3.4 职业认同度不高
虽然我国近年来对全科医学的发展越来越重视，国家对基层医疗卫生事业的投入力度逐年加大，基层的卫生网络服务体系不断完善，医疗卫生工作也在不断进步，并且，全科医生的培养体系也在逐步完善，相应的激励机制也在不断完善。但是，乡镇卫生院全科医生的社会地位以及福利待遇仍然较低，特别是桂东北经济较落后的乡镇地区。在工作中，公卫指定性任务重，居民对全科医生信任度不足，全科医生身兼多项工作，而且在医患关系紧张的当下，全科医生执业风险也较高，导致全科医生成了“高付出、低回报”的群体，从而使全科医生继续留在当前工作岗位的意愿不高。
在调查的130名定向生中，服务期满后，明确希望留在原单位工作的仅有4人，占3.08%；
有23.85%的定向生希望到更高级别的医院工作；
有考研打算或视情况而定的有79人，占60.77%。这与黄星等[7]调查的28.7%表示愿意继续留在基层医疗机构工作，48.6%想考取全科医学研究生，45.9%表示想到更高级别的医院工作；
周晓峰等[8]调查的17.48%表示愿意继续留在基层医疗机构工作，47.03%想到更高级别的医院工作，25.17%的打算考取研究生，数据有所不同，可能与调查样本量大小以及区域政策不同而导致的。但总体来说，服务期满后，愿意留在基层的人只占很小一部分。
调查中的另一项内容显示，如果有再次选择专业的机会，不愿意再次选择订单定向全科方向的有108人，占83.08%；
而有可能愿意的有19人，占14.62%；
肯定愿意的只有3人，占2.31%。不愿意再次选择的原因是，可能是学生在高考填报志愿之初对各个专业的工作性质并不了解，而且定向生中很大一部分来自农村，家长或亲属之间并不能给其填报志愿提供好的建议，导致其盲目填报志愿。有些人甚至被“免学费”“包就业”“提供生活补助”等吸引而来。随着定向生在学校里经过学习，并在基层实习或工作之后，对基层医疗机构及发展现状逐渐了解，越来越多的定向生认为基层的发展空间有限，尤其是与同期的普通临床医学专业学生对比之后，心理落差较大。而且医学生在基层工作中，基本公共卫生服务占有很大的比重，很多学生感觉所学内容无用武之地，医疗水平得不到提高。这些都可能是导致定向生不愿从事基层卫生工作的原因，而考研或到更高级别的医院工作，就成了定向生实现自我提升的重要途径。
但是，定向生规培的方向是全科医学，而相对应的工作单位更多的是在基层医院，大医院以专科医生居多，服务期满后想重新入职高级别医院相对困难。
尽管全科医学定向生在桂东北地区的履约率高，但是由于薪酬相对偏低、职业发展前景不明朗、继续教育机制缺乏、工作环境相对较差、子女教育受到一定程度影响等多种原因导致基层难以留住人才。
建议在政策层面可加强宣传，在多种场合向学生及其家长详细介绍相关政策，使考生及其家长充分了解全科医学定向生相应的权利及义务，从而尽可能招收到有志于基层医疗卫生服务的生源。
在职业生涯发展方面，可适当放宽攻读研究生的限制，同时由上级主管部门负责联系落实，尽量为基层全科医生提供足够多的机会到上级医院进修学习。
完善继续教育体制，进一步改革、拓展基层继续教育模式，可增设基层网络医学交流平台，每年定期举办多场次的县市级以上的学习班、交流会。当地的上级医院也可以定期或不定期派专家到基层进行技术指导。
对于立志于基层医疗卫生服务的人员，可以建立相应的机制，为其子女教育及老人的医疗保障提供政策支持，从而解决其后顾之忧。
在收入分配方面，对基层的医疗卫生机构进行工资绩效制度改革，尽量使基层全科医生的总体收入水平同当地县（区）级综合医院相同条件的临床医生收入水平相衔接[9]。同时，相关部门可通过多种渠道来提高基层全科医生的福利待遇，明确在基层医疗机构全科医生的核心地位。分级诊疗制度的落实也有可能对提高基层全科医生的社会地位有帮助。
最后，加强舆论引导，提高全科医生的社会尊重程度，为其扎根基层、带动基层的医疗卫生事业发展提供强有力的保障。
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