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刘 越，彭菲菲，饶子龙，邵 强
(南昌大学第一附属医院a.神经外科；
b.重症医学科，南昌 330006)
颅脑损伤是外伤患者常见的损伤部位，也是临床常见的急危重症，常伴有不同程度的意识和呼吸功能障碍，容易继发肺部感染，是颅脑损伤常见并发症，也是导致颅脑损伤患者预后不佳的独立危险因素，因此，如何加强气道管理，避免肺部感染尤为重要[1]。首先，应及时撤离机械通气，避免呼吸机相关性肺炎及肺损伤，其次，加强气道管理，避免气管重插和保持痰液充分引流。经鼻高流量湿化氧疗(HFNC)是近年来受到广泛关注的氧疗技术，它能提供高流速和稳定氧浓度的气体，并能加温加湿气体，对于急性低氧性呼吸衰竭患者应用HFNC可以改善低氧及预后[2]。本研究对35例颅脑损伤术后患者脱机拔管后选用HFNC方式，取得了良好效果，报告如下。
1.1 一般资料
选择南昌大学第一附属医院2020年10月至2021年10月ICU收治的70例颅脑损伤术后脱机拔管患者为研究对象，按随机数字表法分为传统氧疗组(对照组)35例和HFNC组35例。对照组：男22例，女13例；
年龄18～78岁，平均(42.81±10.42)岁；
体重指数(BMI)(22.2±1.2)kg·m-2；
格拉斯哥昏迷评分(GCS)(12.34±1.40)分，急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)(5.46±1.68)分；
硬膜外血肿16例，蛛网膜下腔出血9例，脑挫裂伤6例，硬膜下血肿4例。HFNC组：男24例，女11例；
年龄18～76岁，平均(44.48±12.34)岁；
BMI(22.1±1.1)kg·m-2；
GCS(12.57±1.23)分，APACHEⅡ(5.57±1.56)分；
硬膜外血肿18例，脑挫裂伤7例，蛛网膜下腔出血7例，硬膜下血肿3例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究入选的所有患者均已通过医院医学伦理委员会的审查，且征得患者及其家属知情同意。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：1)轻中度颅脑损伤术后脱机拔管患者；
2)无心肺急慢性病变；
3)临床资料完整；
4)无肺部手术；
5)无胸部严重外伤。排除标准：1)重度颅脑损伤患者；
2)循环衰竭患者；
3)术前存在呼吸系统基础疾病；
4)年龄小于18岁，大于80岁。
1.3 治疗方法
2组患者术后均入ICU监护，脱机拔管后行常规治疗。对照组使用鼻导管给氧进行呼吸支持，氧流量1～5 L·min-1；
HFNC组应用费雪派克呼吸湿化治疗仪进行经鼻高流量湿化氧疗，氧流量40～60 L·min-1、氧浓度为30%～50%、温度为37 ℃设定为初始参数[3]。当患者出现以下任何一种不能耐受的情况时经治医师将终止试验，行有创机械通气：呼吸频率(RR)>35次·min-1，动脉血氧饱和度<90%，心率(HR)>140次·min-1或较基础心率上升或降低超过20%，收缩压高于200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或低于80 mmHg，躁动，出汗，或焦虑[4]。
1.4 观察指标
观察2组治疗前及治疗后1、24、48 h RR、HR、平均动脉压(MAP)等的变化；
比较2组治疗后48 h内气管再插管率。
1.5 统计学方法
治疗前2组RR、HR、MAP值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
2组治疗后1、24、48 h的RR、HR、MAP值均较治疗前显著降低(P<0.05)，且HFNC组治疗后1、24 h的RR、HR、MAP值降低较对照组更为显著(P<0.05)，治疗后48 h的RR、HR、MAP值与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
脱机拔管后48 h内HFNC组再插管1例(2.86%)，对照组再插管6例(17.14%)，HFNC组气管再插管率显著低于对照组(χ2=3.968，P=0.046)。
表1 2组治疗前后生理指标比较
HFNC作为一种新型的氧疗模式，能够产生高流量、稳定氧浓度及加温加湿的气体进行呼吸支持，具有以下特点：1)通过高流速气体冲刷鼻咽部，减少生理死腔，有利于O2和CO2的交换；
2)高流速气体减少患者吸气努力，有效降低呼吸做功，且持续的高流速气体能提供低水平的持续气道正压，改善肺通气；
3)能够加温加湿气体，达到适宜温度和湿度，增强气道黏膜纤毛的清理能力，使气道分泌物能更好地排出。
SZTRYMF等[5]将HFNC应用于急性呼吸衰竭患者，研究发现，应用HFNC 15 min后，患者指脉氧饱和度和呼吸频率获得改善，1 h后PaO2明显升高，并且治疗过程中患者感觉舒适，依从性好，避免了部分急性呼吸衰竭患者有创机械通气。CARRATAL等[6]报道了5例心力衰竭合并急性肺水肿患者，应用普通文丘里面罩氧疗无效后改用HFNC，明显改善了患者呼吸困难和低氧血症。YOO等[7]应用HFNC于脱机拔管后呼吸衰竭的患者，研究显示，HFNC能有效避免患者再插管，提高患者脱机成功率，缩短患者ICU的住院时间。本研究结果也表明HFNC能迅速稳定患者生命体征，增加患者舒适度，有效维持患者氧合，与ROCA等[8]研究结果相似。由此可以看出，HFNC可显著改善患者呼吸状况，利于患者早日康复。
急性颅脑损伤患者往往存在意识和呼吸障碍，为了避免低氧血症和保持呼吸道通畅，常需要有创机械通气，待病情好转后撤机拔管，序贯面罩或鼻导管吸氧以维持患者氧合，但部分患者顺利撤机拔管后，再次气管插管行有创机械通气，延长了患者机械通气时间，增加患者呼吸机相关性肺炎或肺损伤[9-12]。BROTFAIN等[13]研究显示，相对于储氧面罩，HFNC可改善患者拔管后的PaO2/FiO2，提高患者耐受性，减少再插管风险。MAGGIORE等[14]研究报道，急性肺损伤患者撤机拔管后应用HFNC，可明显改善患者PaO2/FiO2，降低PaCO2，并且能够显著减少再插管率。本研究对照组6例再插管患者在氧疗过程中出现痰液黏稠、呼吸急促，CO2潴留及低氧血症，采取措施后均不能改善，不得不二次插管；
而HFNC组再插管率患者1例，低于对照组，且差异有统计学意义(P=0.046)，提示HFNC作为颅脑外伤患者术后拔管的序贯治疗，可以很好避免患者再插管的发生，缩短机械通气时间，降低患者的医疗费用，缩短患者住院时间。
此外，由于本研究为单中心研究，且样本量少，因此，颅脑损伤术后脱机拔管的患者经鼻高流量湿化氧疗的效果尚需扩大样本量、多中心随机对照研究进一步证实。
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