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王江涛，步建立，安明扬，朱娟丽，李春宝*，刘玉杰
(1.中国人民解放军总医院第四医学中心骨科，北京 100853；
2.中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院骨一科，河北 石家庄 050082)
前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)是膝关节重要的稳定结构，损伤后可导致膝关节前向及旋转不稳定[1]。治疗不及时或手术失败可继发创伤性关节炎及半月板损伤，造成膝关节慢性疼痛及功能障碍[2-4]。20世纪70年代起，前交叉缝合修复术被用于治疗前交叉韧带损伤，中期随访结果显示手术失败率高达55%。随后，前交叉韧带缝合修复术逐渐被前交叉韧带重建术代替。但是，文献报道重建术后韧带再撕裂率仍高达8%～28%，仅有48.9%的患者可恢复至原有运动水平[5-8]。而且，前交叉韧带重建还存在肌腱转归慢、腱骨愈合难、骨隧道扩大、患肢本体感觉差等问题[9-10]。随着研究的不断深入，近年来研究发现前交叉韧带残端可表达多种愈合基因，具有自愈的潜在能力[11]。前交叉韧带缝合修复术再次受到关注，但是疗效报道不一。本研究对前交叉韧带部分损伤患者采用关节镜下前交叉韧带止点原位缝合袢钢板悬吊固定技术进行修复，取得了良好的效果。报告如下。
1.1一般资料 回顾性研究2014年6月—2018年1月我院收治的前交叉韧带部分损伤患者38例，其中男性22例，女性16例，年龄17～51岁，平均(31.37±8.63)岁，左膝15例，右膝23例，运动损伤28例，日常生活扭伤10例，受伤至手术时间1～11周，中位时间3.2周。所有患者术前均行膝关节正侧位X线片及膝关节核磁检查。术前查体膝关节Lachman试验阳性21例，前抽屉试验17例。纳入标准：①病史，有膝关节损伤史且病程在3个月以内；
②查体，膝关节前向或旋转不稳，前抽屉试验、lachman试验阳性；
③影像学检查，膝关节MRI提示前交叉韧带股骨止点单束损伤；
④术中探查明确前交叉韧带股骨止点单束损伤，残余韧带组织质量良好，可牵拉至解剖位置。排除标准：①前交叉韧带双束断裂；
②合并内侧副韧带或后交叉韧带损伤或有全身多发韧带松弛；
③既往前交叉韧带重建史；
④合并关节内骨折或关节畸形者⑤伴有关节间隙狭窄的骨关节炎⑥智力障碍或其他原因不能按医嘱进行功能锻炼者。
本研究获医院医学伦理委员会批准。所有患者均知情同意且签署知情同意书。
1.2手术方法 采用硬膜外麻醉，取仰卧位，大腿根部上止血带备用，下肢常规碘酒酒精消毒铺无菌单。常规采用膝关节前内、前外入路，置入关节镜和操作器械。首先对膝关节各间室全面探查，明确软骨、内外侧半月板及前后交叉韧带情况。清理增生充血水肿的滑膜组织，软骨损伤给予射频修整，半月板损伤视情给予半月板缝合、半月板部分切除或修整。镜下确认前交叉韧带为单束股骨止点损伤，残存韧带组织质量良好，无明显挛缩，可拉至解剖止点，给予前交叉韧带止点原位缝合袢钢板悬吊固定术。关节镜置于前外侧入路，前内侧入路放置直径5 mm的工作套管。在关节镜监视下，将肩袖缝合枪(Depuy公司，美国)带2号爱惜邦缝线自前内侧入路置入关节腔并咬住前交叉韧带残端以远5 mm部分，抓钳将缝合线带过前交叉韧带残端，推结器打结固定，同法缝合第二针。然后，使用后交叉韧带股骨定位器在股骨外侧髁内侧壁前交叉韧带止点处钻取直径2.4 mm的骨道，尾部带孔导针将缝合前交叉韧带的两根缝线引出股骨隧道，在体外将两根缝线分别穿入EndoButton袢钢板的2个孔内。沿缝线推送袢钢板至股骨外侧皮肤，11号尖刀做长约2 cm切口，钝性剥离直至股骨外侧皮质，沿缝线将EndoButton袢钢板进一步推至股骨外骨皮质表面，避免肌组织嵌夹，拉紧缝线，屈伸膝关节确认前交叉韧带无松弛或与骨面分离 ，将缝线在EndoButton袢钢板上牢固打结固定。探钩探查前交叉韧带张力良好，Lachman试验和前抽屉试验阴性，屈伸膝关节髁间窝无撞击。生理盐水冲洗关节腔并置引流管，缝合皮肤切口，无菌纱布包扎固定。
1.3术后处理及随访 术后给予膝关节限位支具固定8周。术后当日即开始踝泵运动、股四头肌等长收缩锻炼，术后24～48 h行直腿抬高锻炼。术后24 h引流量少于30 mL拔出膝关节引流管，开始进行被动膝关节屈伸功能锻炼，1周内屈膝角度限制在30 °内，3周内控制在90 °内，术后8周达到全范围活动度。术后1周拄双拐下地免负重活动，4周拄单拐下地部分负重活动，6周完全负重行走。术后3个月恢复日常活动。术后6个月开始练习慢跑、登高和跳跃等非对抗性活动。术后12个月恢复正常体育活动。术后每3个月复查膝关节X线片及MRI评估膝关节对合关系、袢钢板位置及韧带愈合情况。观察比较术前及末次随访时前抽屉试验、Lachman试验评估膝关节稳定性，采用Lysholm评分和国际膝关节文献委员会(International Knee Documentation Committee,IKDC)主观评分系统评价膝关节功能改善情况。
1.4观察指标 记录术中所见、手术方法、手术时间、术后并发症及韧带愈合情况，记录手术前后膝关节Lachman试验、前抽屉试验结果，记录术前和末次随访时膝关节Lysholm评分和IKDC评分。末次随访时，采用李克特(Likert)评分评价患者满意度，共分五级：非常不满意、比较不满意、一般、比较满意、非常满意。
1.5统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件进行分析。计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1围手术期情况 本组所有患者手术均顺利完成，术中无血管、神经损伤等并发症。镜下证实所有患者均为前交叉韧带股骨止点部分损伤，其中前内侧束损伤17例，后外侧束损伤21例。合并半月板损伤16例，其中内侧半月板损伤10例，外侧半月板损伤6例，均给予一期处理。合并软骨损伤9例，其中髌股关节Outerbridge 4度、内侧胫骨平台3度损伤2例，髌股关节Outerbridge 3度、内侧胫骨平台2度损伤2例，髌股关节Outerbridge 3度、内侧胫骨平台3度损伤1例，髌股关节Outerbridge 2度、内侧胫骨平台2度损伤1例，髌股关节Outerbridge 2度、外侧胫骨平台2度损伤2例，髌股关节Outerbridge 3度、外侧胫骨平台3度损伤1例，均给予软骨修整。
2.2随访结果 手术时间50～110 min，平均(65.08±13.67)min。切口均Ⅰ期愈合，无血管神经损伤、关节感染、肺栓塞等并发症。所有患者均获随访，随访时间2.1～5.6年，平均(3.10±0.89)年。末次随访时，2例后外侧束损伤患者Lachman试验弱阳性，前抽屉试验阴性，患者自身均无膝关节不稳感，其余患者前抽屉试验、Lachman试验均阴性。膝关节X线检查示膝关节对合关系良好，袢钢板固定良好。膝关节核磁结果显示前交叉韧带走形及张力均良好。末次随访时，膝关节Lysholm评分和IKDC评分均较术前显著改善(P<0.05)，见表1。患者满意度评价结果显示，非常满意16例，比较满意20例，一般2例，总体满意度为94.7%。典型病例影像见图1。
表1 术前及末次随访时膝关节功能评分结果分析
3.1前交叉韧带缝合修复术失败原因分析 前交叉韧带损伤急性期韧带断端有大量愈合基因表达，表明其本身具有愈合的潜力[12]。理论上，前交叉韧带缝合修复术避免了前交叉韧带重建术后骨隧道扩大、肌腱重塑慢、腱骨愈合难的问题，并且保留了原有韧带的本体感受器，能更好地恢复膝关节功能。但是，文献报道前交叉韧带缝合修复术后失败率高达55%，明显高于前交叉韧带重建术[13]。分析原因主要有以下两点。
首先，手术适应证把握不严。前交叉韧带双束断裂者直接缝合修复后断端无法承受术后康复锻炼带来的应力载荷，极易造成韧带再撕裂导致手术失败。本研究中的病例选择均为前交叉韧带单束损伤，另一束完整的前交叉韧带可以分担术后早期功能锻炼的应力载荷，从而降低前交叉韧带缝合修复术后再撕裂的风险。此外，前交叉韧带体部断裂者韧带断端不规整，极易挛缩变短造成缝合张力较大。而且，前交叉韧带的供血自近端向远端分布，近端血供明显优于体部血供。前交叉韧带体部断裂者直接缝合修复后不仅承受较大的缝合张力，且韧带愈合难度大，术后早期康复锻炼易造成韧带再撕裂而导致手术失败。本研究中的病例均为前交叉韧带股骨止点损伤，缝合修复后中期随访结果显示韧带愈合良好，膝关节功能显著改善。近年来，有报道前交叉韧带近端1/3内损伤缝合修复术后效果良好[14-17]。这也印证了前交叉韧带修复术不适合体部断裂的论述。笔者认为前交叉韧带缝合修复术要严格把握手术适应证，应选择前交叉韧带单束近止点损伤的患者。
其次，手术时机选择不佳。研究表明，伤后不同时间点前交叉韧带残端愈合基因的表达种类和数量不同，伤后3个月内残端愈合基因的表达种类和数量要明显高于伤后3～12个月和12个月以上的病例[12]。而且，残端未瘢痕化的韧带组织比残端已瘢痕愈合的韧带有更强的愈合潜能[18]。提示陈旧性前交叉韧带损伤修复术后韧带愈合难度要明显大于新鲜的前交叉韧带损伤。本研究中病程均在伤后3个月以内，术中探查前交叉韧带撕裂部分再吸收及瘢痕挛缩较少，缝合修复术后中期随访结果显示韧带均愈合良好，膝关节稳定性及关节功能均得到有效恢复。因此，建议前交叉韧带缝合修复术应尽量避免选择陈旧性损伤患者，手术时机选择在伤后3个月以内为佳。
3.2关节镜下原位缝合袢钢板悬吊固定的优势 本研究均采用前交叉韧带止点缝合穿骨原位固定手术，通过在韧带附着处钻取直径2.4 mm的骨隧道，缝合韧带的尾线穿过骨隧道在骨皮质外固定，从而实现韧带止点固定。该手术方式的优势在于：首先，骨隧道渗出的骨髓血和干细胞能促进修复韧带的腱骨愈合，提高修复韧带的强度和抗负载能力。传统的骨床新鲜化仅能去除表面覆盖的瘢痕组织或产生少量表面渗血，深部骨髓血难以渗出，干细胞数量很少。韧带缝合后残端的挤压将使渗血停止，阻断了干细胞的渗出。本研究在ACL部分损伤附着区钻取骨隧道，深部骨髓血可顺骨道持续引出，干细胞数量多且不断增加，从而加速腱骨愈合，提高腱骨愈合的质量。有学者报道采用骨髓刺激技术或干细胞治疗前交叉韧带损伤疗效良好[19-20]。其次，袢钢板悬吊固定通过股骨皮质外固定，固定强度高，从而避免了因骨质疏松导致缝合锚钉拔出失效的风险。此外，保持韧带残端的张力有利于腱骨愈合[8]。袢钢板皮质外悬吊固定可以通过收紧或放松股骨皮质外固定的缝线调整韧带固定的张力，从而保持适合的韧带张力。
3.3关节镜下原位缝合袢钢板悬吊固定术中注意事项 首先，镜下评估前交叉韧带残端质量，使用抓钳判断是否可将残端牵拉至韧带止点，避免张力过大。其次，术中避免对韧带止点及残端过度清理，尽可能保留残端内的本体感受器，同时避免因过度清理导致缝合张力过大。最后，骨隧道直径不易过大。本组病例术中选用的是2.4 mm直径骨道，在方便手术操作、达到深部骨髓血顺畅流出的前提下尽量减少了对韧带止点区域骨质破坏，保留了韧带愈合的骨质基础。
综上所述，采用关节镜下前交叉韧带止点原位缝合袢钢板悬吊固定修复ACL部分损伤可以有效恢复膝关节功能和稳定性，中期临床效果良好。但是，要严格掌握手术适应证、手术时机，建议选择受伤3个月以内且为近止点处损伤的前交叉韧带部分损伤病例。
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