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赵进喜 贾海忠 张书信 贾小强 杨祯 黄金昶 王世东 刘宁 林元媛
魄门即肛门,为七冲门之一,位于大肠最末端,是水谷糟粕排出体外的最后门户。
《类经·藏象类》言:“大肠与肺为表里,肺藏魄而主气,肛门失守则气陷而神去,故曰魄门。”张介宾认为魄门的命名与肺主气功能相关。
为了深入理解魄门与脏腑经络的密切联系、魄门与临床多种疾病发病的病机关系,北京中医药大学东直门医院中医内科教研室、赵进喜教学名师工作坊组织相关专家展开讨论。
刘宁主任医师:
《素问·五脏别论篇》言:“魄门亦为五藏使,水谷不得久藏”,认为魄门受五脏之气支配,行使排泄糟粕的功能。(1)肺与魄门:肺主气,主宣发肃降,能调节气机的升降,魄门位于大肠的末端,肺与大肠互相表里,肺气的肃降能够促进大肠传导,利于糟粕的排泄。
反之大便的正常排泄,又有助于肺气的宣降。
(2)心与魄门:心藏神,主神志,魄门的活动需要心神的统领,心神失常会导致排便异常。
心神的正常功能亦依赖糟粕的正常排泄,魄门启则便去身轻,清阳得升,心神恬静。
(3)脾与魄门:《素问·六节藏象轮篇》将大肠、小肠等腑归到“至阴之类”而“通于土气”,说明魄门与脾功能密切相关。
脾居中而属土,主运化水谷,主升清,为人体气机升降出入的枢纽。
脾的运化作用助于消化水谷,促进大肠传导,使糟粕不得久留,脾实健运则糟粕排泄有度。
(4)肝与魄门:肝为风木之脏,喜调达而恶抑郁,主疏泄,主调畅气机。
肝气调达则脾胃气机升降有序,清阳之气升发,浊阴之气下降,大肠传导有节。
肝气郁滞则清气不升、浊阴不降,排便异常。
(5)肾与魄门:肾开窍于二阴,主司魄门之启闭。肾司二便,肾阳是一身阳气之本,肾阳充盛则气化功盛,大肠有赖于传导;肾阴是一身阴气之本,肾阴滋润则胃肠液充,水运而行舟船;肾气之固摄功能正常,则魄门启闭有度,糟粕排泄有节。
肾阳虚则见大便滑脱不禁、五更泄泻或寒结便秘,肾阴虚则无水舟停,便干难解。
绕魄门循行的经络共有四条,分别为膀胱经、任脉、督脉和冲脉。
《灵枢·经别》言:“足太阳之正,别入于腘中,其一道下尻五寸,别入于肛,属于膀胱。”足太阳膀胱经其经别从腘窝部分出,其中一条延展分布到骶下5 寸处进入肛门,经大腿内侧后缘,通向脊柱,联络膀胱。
“任脉者,起于中极之下,以上毛际,循腹里”, 任脉起于小腹内,下出会阴部而上行于阴毛部,其行经过魄门。
督脉起于胞中,下出会阴后行于尾骶部的长强,沿人体后背上行。
《素问·骨空论篇》言:“夫冲脉者,其下者,注少阴之大络,出于气街,循阴股内廉,入腘中。”冲脉起于胞中,下出会阴,从气冲穴所在分出,沿大腿内侧下行,进入腘窝中【编者按:冲脉从会阴出,上行支分前后,下行支分左右,泛言之也算是绕行魄门周边】。
膀胱经、冲脉、任脉、督脉的气血运行影响着糟粕的排泄,调整相关经络问题有助于恢复魄门功能,其中运用长强治疗肛周疾病和排便问题就是一具体体现。
张书信主任医师:
中医讲“浊阴出下窍”,提示肛门的主要功能是泄浊,实际上肛门的吸收功能也值得关注。
常言肠腑“水谷不得久藏”,李乃卿教授团队的研究表明,它在一定程度上依然可以“藏”。
通过灌肠吸收药物与营养物质的方法就是利用了魄门“藏”的功能。
如果再辅助健脾助运类的中药,灌肠的吸收功能可能会更好。
刘宁主任医师:
排便情况是临证诊疗的重要参考症状,十问歌言“一问寒热二问便”,通过询问患者的排便情况能诊察机体内在病机。
魄门常见病变有便血、疼痛、肿胀、脱肛等。
如果便血色鲜红、量多,伴有口渴尿赤便秘,属于风热肠燥。
如果便血色深,舌苔黄腻,提示湿热下注。
如果便血色淡,面黄、舌淡脉沉,提示气虚,或伴有气滞。
如果便血色淡,伴有面色无华、神疲乏力、脉沉细,提示血虚肠燥。
肛门疼痛亦存在多种病机,魄门色赤充血、有灼烧感一般多属热证。
色淡伴隐痛不适、喜暖喜温者多为寒证。
疼痛但不胀不闷、按揉减轻者属于虚证。
疼痛胀闷、稍按加重,伴有腹内燥屎五六枚、疼痛拒按者属实证。
如果患处痛如肌肉撕裂、微有肿胀者为血瘀;患处痛如针刺伴有肿胀者为气滞;局部肿胀常见两种情况,如果局部肿胀、肿处高起、根角收束、颜色红赤,肿块软硬适中,多属阳证和实证。
如果患处肿胀、肿处平塌下陷、根脚散漫、颜色紫暗或不变、肿块柔软如棉,一般属于阴证和虚证。脱肛如果见于内痔脱出,红肿疼痛不易复位者,多是湿热下注。
局部糜烂坏死,伴有寒热烦渴、便干溲赤等,为感受热毒。
肛门松弛脱出、伴有面色无华、头晕眼花、心悸气短、自汗盗汗者多属气血虚弱,中气下陷。
张书信主任医师:
通过检查魄门来察机体气血阴阳寒热的情况,是临床上值得重视并深入研究的问题。
《素问·五脏别论》言“凡治病必察其下”,“下”的包括范围很广,二阴是其中非常重要的部分。
通过望诊肛门的形态、周围皮肤的颜色,可辨寒热状况及瘘、痔疮的病变程度。
闻诊主要体现在闻大便的气味,臭味明显者多属于热,味道腥臭秽浊多提示存在毒邪,大便无味或味淡者提示寒。
便秘的患者则可问排气的味道,通过气味辨寒热的价值不比舌脉小。
问诊的内容较多,前人所述详实,不再赘述。
切诊在肛肠科不光指切脉,切肛法更是科室的特色。
一看肛门的收缩的功能及张力,如果肛门指诊松弛,一定存在气虚的病机,张力大则提示可能有气滞血瘀。二是探肛门内温度,肛温反映机体的寒热状况。
三是辨津液的情况,切肛时如果感觉内部干涩,提示患者阴虚精亏,如果肛内液体弥漫,提示可能存在水湿停聚。
切肛法在辅助中医辨证方面作用肯定。
贾海忠主任医师:
魄门是病邪直接逆行进入人体的部位,肛门的病变也会影响到全身。
此处病邪从性质上来讲,大多属于湿热,也有寒湿、风湿,风热。
气血津液的变化可能由其他脏腑导致,但是病邪的侵入途径还是源于肛门。
在治疗疾病时不光需考虑到脏腑寒热虚实,也要根据肛门处症状追溯病因性质。
贾小强主任医师:
将“魄门亦为五脏使”的理论应用于便秘的诊治中具有非常重要的指导意义。
魄门的生理功能与五脏相关,五脏的功能正常,则“水谷不得久藏”,糟粕排出正常,反之,则易导致魄门功能异常,出现开合不利,大便困难或失禁。
在诊治便秘时,一定要站在这一高度看问题,全面诊察,全面评估,分析主次关系,突出核心病机,抓住主要矛盾,兼顾相关脏腑,全面调理,标本同治,方能取得良好的疗效。
我们通过大量临床研究认识到,魄门亦为五脏使,与气机升降密不可分。五脏参与了气机升降,五脏和则气机升降调顺,魄门开合有度;五脏不和则气机升降异常,魄门开合失度。
中医认为,六腑以通为用,以降为顺。
许多人片面理解这一理论,治疗便秘时一味强调下法,过度地应用通降药物。
殊不知,气机升降是一个相互为用的机制,无升则无以降。
许多慢性便秘,尤其是中老年便秘的核心病机是中阳虚陷,此时应该升阳举陷为法,如果过度应用通降,则中阳更虚,便秘反而会加重。基于“魄门亦为五脏使”的理论,我们提出内调外导法治疗便秘,强调在便秘诊治中应重视审证求因、治病求本。
内调指应用内服中药调脏腑、调气血、调阴阳,以从根本上消除便秘的病理基础,恢复肛肠通降排便的功能。
外导指结合一些形体功法运动,经穴刺激,改善人体气血运行,调整五脏功能,从而达到增强治疗便秘效果的作用。
我们自创的西贝助便操通过撮谷道、揉五穴、推三经等步骤从外导引气机、刺激经穴,改善患者的胃肠功能,配合内调法增强治疗效果。
我们开展了上述疗法的临床研究,从初步研究的结果看,临床疗效令人满意。
总之, “魄门亦为五脏使”的理论对于肛肠疾病诊疗具有非常重要的意义。
张书信主任医师:
心神统领魄门活动,调节神志是从脏腑辨证治疗肛肠疾病的重要角度。
曾以补中益气汤治疗一个十一岁孩子的直肠脱垂,效果不佳,复诊时发现小患者的精神有别于平常小孩,故加菖蒲、远志、益智仁调节心神,后症状明显好转。
患者的直肠脱垂难愈与他总将注意力放在病处有关,大脑形成的兴奋导致了局部肌肉的功能异常。
调节心神改善了他的异常感觉,进而频感便意、脱垂等症状渐渐好转。
贾海忠主任医师
腹泻是肛肠科常见症状,以脏腑整体论治、辨病与辨证结合是重要诊疗思路。
治疗病机为湿热,病性虚实错杂的溃疡性结肠炎患者,常选用李东垣的凉血地黄汤,疗效突出。对于慢性腹泻久病者,膈下逐淤汤是临床验方,《医林改错》言:“泻肚日久,百方不效,是总提瘀血过多。”治疗肠癌术后的顽固性腹泻,常选用自创的理乱复元汤,组成为枳实、白术、石菖蒲、吴茱萸、知母,药量在六克左右,在此基础上辨证加减,疗效亦佳。
赵进喜教授:
通过调治整体状况治疗肛肠疾病,尤其是调神的思路对我们大家非常有启发。
以调整脏腑功能来治疗肛肠相关疾病,是取得临床疗效的重要思路。
印会河教授所著《中医内科新论》载清理肠道汤,由千金苇茎散合败酱草、马齿苋等药组成,基于“肺与大肠相表里”理论,针对结肠炎大便粘腻、排便不爽,或大便中有泡沫等症状,有较好的临床疗效。曾治疗一位痔疮患者,老年男性,因为痔疮疼得没法下地干活,应用地榆槐角丸合千金苇茎散,十几付汤药后患者病愈,随访多年病情稳定。
今日的论题是“魄门与五脏六腑”的关系,但主题还是落脚在怎样提高临床疗效。
治病既要局部与整体兼顾,又要中西医相结合。
黄金昶主任医师:
魄门与督脉的关系值得重视,督脉经过魄门沿脊柱上行,一些经验通过剥除上唇系带结节来治疗肛肠病就由督脉论治。
人体气机包含升降出入,强调升降的同时,出入也是不可忽视的。
一些肛肠科的腹泻如果用常规疗法止不住,可以用解表药把气的出入解决有助于气的升降,如李东垣就爱用羌活止泻。
中医以火针针刺八髎穴帮助低位直肠癌术后患者控制便意是针刺的特色优势。
低位直肠癌术中会切断肠道神经与骶神经的联系,术后患者常大便失禁,用火针深刺能刺激肠壁肠神经系统,解决大便干稀不调难题,同时为肠神经系统与脊髓神经建立联系,让大脑有意识控制大便。
肛肠术后的排便困难,可以扎支沟、期门、足三里、中脘、百会,起效很快。
针对放疗后热聚肠道导致的放射性肠炎,印会河教授的清理肠道方效果很好。
“右尺脉弦滑又伴有肠鸣”是己椒苈黄丸的重要脉症,对于消化能力差,腹泻、便干同见者,见此脉症则可选用,效果卓越,此方亦可应用于服阿片类止痛药后导致的二便难排。
杨祯教授:
藏象理论将人体分为上、中、下三焦,下焦各脏腑间具有相关性,临床常见大便不解时,小便也不排。
不论是大肠、膀胱,还是男性的前列腺,女性的子宫等脏器,其感觉与运动均受相应节段的脊髓神经控制。
任一脏器出现疾病,特别是炎症性疾病,伤害性信号向上传经过背根神经节,在背根神经节产生大量的热敏通道蛋白,它们向下分布到同一神经支配的相关脏器,产生窜扰现象。
比如女性发生在子宫的月经是一种炎症反应,会引起结肠炎症,引起腹泻,即行经腹泻。
基于这个原理,作用于下焦的药物对相应脏器有治疗效果,对肛肠病有效的药对子宫病变效果也不错。
比如吴茱萸可治疗少阴利又能于温经汤中治疗妇科宫寒;十枣汤内的大戟,利水的原理就在于通过对肠道局部的刺激,将神经冲动传于膀胱,引起膀胱排尿。
这从药物的角度也证明了下焦脏腑间存在着非常密切的关系。
黄金昶主任医师:
魄门、脑髓均为督脉所过,通腑常可以解决脑髓的疾病。通腑是调节出入的重要方法,王永炎院士的化痰通腑法从魄门的出入治疗脑病,《金匮要略》里用葛根汤治疗刚痉是从皮毛的出入治疗。
督脉为病的表现与寒湿袭表相似,临床上治疗脑瘤患者在化痰通腑基础上加用解表药疗效更佳。
贾小强主任医师:
中医认为肾司前后二阴,魄门与前阴同为肾所司,关系密切。
我们在临床经常遇到一些有魄门病的患者,同时存在泌尿生殖系统疾病。
比如便秘的病人,同时存在小便不畅、小便失禁等,尤其是中老年妇女更为多见。
现代医学认为,肛门、泌尿生殖系均为盆底所承载,盆底功能异常,既可以导致肛门功能异常,也可以导致小便异常。
为此,我们医院建立了一个盆底疾病多学科会诊门诊,由肛肠科、泌尿外科、妇科、放射科等相关科室共同参与,为那些既有肛门功能异常,又有泌尿、妇科相关疾病的患者,提供多学科综合诊疗服务,获得了很好的效果。
许多中医的治疗方法,同时对魄门病、前阴病都有治疗效果,比如撮谷道导引法,对盆底松弛型便秘、尿失禁均有较好效果。
王世东主任医师:
魄门功能状态与肾脏内分泌疾病之间也存在密切关联。内分泌疾病导致的脏腑功能异常会在魄门功能状态方面有所表现,同时调节改善患者魄门功能状态能显著提升相关内分泌代谢病和肾脏病的疗效。
例如:在糖尿病及其并发症的治疗过程中,维持魄门启闭开阖正常功能有助于维持血糖稳定;糖尿病胃肠疾病的患者会出现魄门功能异常,腹泻和便秘交替呈现甚至影响患者正常进食,导致患者肌肉瘦削、倦怠乏力,血糖波动加重,甚至频繁出现低血糖和严重高血糖,大柴胡汤有助于改善出现便秘患者的血糖水平和胰岛素敏感性,葛根芩连汤有助于改善便溏或腹泻患者症状、血糖水平和肠道菌群异常;高钙血症的患者容易出现骨痛合并排便异常,应用芍药甘草汤治疗,在改善便秘的同时还能改善骨痛症状;甲状腺功能亢进症患者容易出现腹泻,而甲状腺功能减退患者容易出现便秘,健脾止泻可以改善甲亢病情,温肾润肠可以治疗甲减。
慢性肾脏病的治疗也需要维持和发挥魄门的功能,保持肠腑通降。
名老中医邹云翔先生应用大黄治疗尿毒症,提升了肾衰的疗效。
熟大黄,尤其是酒制大黄,在通腑泻热解毒的同时,还可活血祛瘀,推陈致新,能改善肾脏纤维化。
从魄门论治肾衰竭既是对“肾司二便”理论的灵活运用,也体现了“魄门亦为五脏使”的生理功能特点。
赵进喜教授:
下法为八法之一,临床应用广泛,通泻大便不仅可以应用于肛肠疾病,也是治疗各科疾病的重要手段。
《伤寒论》的“三承气汤”、《温病条辨》的“宣白承气汤”“导赤承气汤”等下法应用于各种外感病,现代学者亦常用通腑法治疗各种危重急症。
天津急救中心的王今达教授常运用通里攻下法治疗脓毒败血症、多脏器功能障碍综合征等。
王永炎院士提出化痰通腑法,发明星蒌承气汤(大黄、芒硝、胆南星、瓜蒌)治疗脑血管病急性期的痰热腑实证;王永炎老师在临床观察中发现,中风病急性期常见大便不通,发热、喉中痰鸣、口臭、腹胀等症状,通过泄下法治疗后疗效显著。
大便通的第二天即见患者神志由恍惚变清晰,四肢瘫痪等症状的改善。
该法在整个中医界影响甚广,相关成果的推广运用提高了中风病急性期中医药治疗的成功率。
实际上化痰通腑法同《内经》中讲的“魄门亦为五脏使”“小大不利治其标,小大利治其本”等观点是一脉相承的,今天深刻讨论魄门和五脏六腑的关系以及运用通下法来治疗五脏六腑疾病,具有非常重要的临床意义。
《内经》讲“二阳结谓之消”,二阳即阳明胃肠,胃肠皆热就易致消渴,《伤寒论》讲“哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈”。
无论是肾衰、糖尿病还是心脑血管病、肛肠疾病等等,通过前后分消,通大便利小便,对排毒和胃非常重要,经常强调“护胃气所以护肾元”“泻浊毒所以护肾元”,大便的正常与否对通调整体气机升降、和胃气护胃气均有意义深刻。
魄门的启闭有赖于肺气宣降、脾气升提、肝气条达、肾气固摄、心神主宰等多脏腑的协同作用,因此魄门病变、排便异常往往可以反映出内在脏腑经络的生理和病理的变化。
魄门亦是邪气侵袭的途径,气机升降出入的通道,通下法是维持脏腑经络功能协调有序的重要手段。
通过针药结合、内调与外导兼顾的综合疗法解决肛肠疾病及内伤杂病具有十分重要的临床意义,是中医的特有优势,有待进一步研究与发扬。
赵进喜教授简介
北京中医药大学东直门医院中医内科教研室主任。
博士生导师,博士后工作站指导老师。
国医大师吕仁和教授学术继承人。
师从中医内科学专家王永炎院士、肾病糖尿病专家吕仁和教授和肾脏病理专家魏民教授。
国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人,首都名中医,北京市高等学校教学名师。
贾海忠教授简介
北京慈方医院管理公司董事长。
主任医师,教授,硕士生导师,全国第二批优秀中医临床人才,全国第三批名老中医史载祥教授学术继承人。
张书信主任医师简介
北京中医药大学东直门医院肛肠科主任、中医外科教研室主任,北京中医药大学中医外科学系副主任。
临床医学博士,主任医师,教授,博士,博士生导师。
兼任北京中医药学会肛肠专业委员会主任委员,中国医药教育协会肛肠疾病专业委员会主任委员,中华中医药学会肛肠分会副主任委员,世界中医药学会联合会外科专业委员会副主任委员。
贾小强主任医师简介
中国中医科学院西苑医院肛肠科主任、外科教研室主任,北京中医药大学中西医结合外科学系副主任。
医学博士、出站博士后,主任医师,教授,博士生导师,博士后合作导师。
全国第三批优秀中医临床人才,北京名中医身边工程专家团队负责人。
兼任中国医师协会中西医结合医师分会肛肠专家委员会主任委员、白求恩精神研究会肛肠分会会长、世界中医药联合会外科分会副会长、世界中医药联合会肛肠分会副会长、中国中医药研究促进会肛肠分会副会长、中华便秘医学会副会长、中国老年学和老年病学学会肿瘤康复分会副会长、《中国肛肠病杂志》编委、《结直肠肛门外科》杂志编委、《医师报》中西医结合栏目执行主编等。
杨桢教授简介
北京中医药大学中医学院教授。
方剂学博士,主任医师,博士生导师。
国家方剂学重点学科“中医处方法”方向学术带头人,北京中医药大学“教学名师”。
兼任中华中医药学会方剂分会副主任委员,美国加州中医药大学客座教授,全国高等院校中药专业《方剂学》课程联盟副理事长。
李庆业名老中医工作室学术经验传承人。
黄金昶主任医师简介
北京中医药大学第三附属医院针灸微创肿瘤科主任。主任医师,教授,博士生导师,博士后合作导师。
师从国医大师李士懋、国医名师聂惠民与张代钊教授等。
兼任北京中医药大学学术委员会委员、针灸肿瘤研究所所长,首都中青年名中医、首都中医榜样人物,中华中医药学会肿瘤创新共同体主席,世界中医药联合会肿瘤外治专业委员会副会长、经皮给药专业委员会副会长,《中国针灸》、《中国临床医生杂志》编委,美国加州中医药大学(五系)客座教授等。
王世东主任医师简介
北京中医药大学东直门医院内分泌科主任。
首都中青年名中医,主任医师,博士生导师,现任世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会常务副会长兼秘书长,世界中医药学会联合会骨质疏松专业委员会副会长,中华中医药学会糖尿病分会常委。
刘宁主任医师简介
北京中医药大学东直门医院针灸科主任医师,医学博士,第五批国家级名老中医刘景源教授学术传承人,刘景源名医工作室负责人,世界中医药学会联合会经方专业委员会理事,北京中医药学会养生学会理事。
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