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千昌石 郑敏 孙权辉 (延边大学附属医院 肝胆胰外科,吉林 延吉 33000; 神经内科)
胆结石即为胆石症,根据发生部位可分为胆囊结石和胆管结石,其发生与多因素共同影响有关,如个人生活习惯、遗传因素和环境因素等〔1〕。临床上胆囊结石合并胆总管结石是常见的多发疾病,且老年患者居多,此类患者合并基础疾病较多,病情更为复杂,开腹手术和麻醉风险也相应升高,术后并发症问题不容忽视〔2〕。腹腔镜胆囊切除术在治疗胆囊结石合并胆总管结石方面应用广泛,具有手术时间短、创伤小、术后恢复快的优势〔3〕。但术后常规放置T 管可能存在大量胆汁酸盐丢失、T 管意外脱出等问题,需要探索替代T 管引流胆汁、减轻胆管压力的方法〔4,5〕。本研究拟分析三镜联合行球囊鼻胆管引流术治疗老年胆囊结石合并胆总管结石患者的治疗效果。
1.1 一般资料 选取2019年12月至2021年12月延边大学附属医院就诊的老年胆囊结石合并胆总管结石患者150 例,纳入标准:明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石〔6〕;年龄65～80 周岁;依从性良好。排除标准:具有手术禁忌证;合并其他消化系统疾病;既往腹腔镜、胆道镜或十二指肠镜手术史;重要器官严重功能不全;合并恶性肿瘤;存在认知、沟通障碍。随机将患者分为对照组和观察组各75 例,两组基本资料差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,见表1。本研究符合赫尔辛基宣言,患者或家属均签署知情同意书。
表1 两组基本资料比较(±s,n=75)
表1 两组基本资料比较(±s,n=75)
组别年龄(岁) 男/女(n) 结石数(颗) 胆总管直径(cm)71.3±5.746/292.8±0.81.35±0.19对照组 72.6±6.543/322.7±0.71.31±0.21 t 或χ2 值1.3020.2490.8151.223 P 值观察组0.1950.6180.4170.223
1.2 手术方法 全身麻醉患者,采用四孔法进行腹腔镜胆囊切除术,暴露胆总管置入胆道镜,采用一次性取石网取净结石,并仔细探查结石取净且胆总管下端通畅。观察组采用腹腔镜联合胆道镜、十二指肠镜行球囊鼻胆管引流术,将4F 输尿管导管经胆道镜钳道置入十二指肠乳头下约2 cm 处,取出胆道镜,留置输尿管导管,将球囊鼻胆管球囊端与输尿管导管后端扎实,麻醉师协助置入十二指肠镜至十二指肠乳头,经胆道镜取石怀疑未能取净者,可经输尿管导管引导的十二指肠镜取石,用十二指肠镜圈套器将输尿管前端导管套紧,取出十二指肠镜时将球囊鼻胆管经口拖出,鼻胆管头端置于胆总管内,鼻胆管从鼻中引出并固定留置,缝合胆囊管或胆囊管与胆总管汇合处,冲洗腹腔,确定无漏液,Winslow 孔放置腹腔引流管1 根,缝合处平行放置16F 脑室引流管1 根。对照组采用腹腔镜下胆总管取石T 管引流术,于胆总管内放置合适型号T 管,缝合胆总管切口,引出T 管并固定,冲洗腹腔,确定无漏液,Winslow 孔放置腹腔引流管1 根。
1.3 观察指标 统计并对比两组手术情况、术后恢复情况、血清胆囊收缩素(CCK)、胃泌素(GAS)及肿瘤坏死因子(TNF)-α 水平及术后并发症情况,其中手术情况包括手术时间、术中出血量和手术成功率,患者顺利完成手术,术中未转开腹手术即为手术成功;术后恢复情况包括胃肠功能恢复时间、术后1 d引流量、置管时间及住院时间;于手术前后采集患者空腹静脉血5 ml,分离血清,采用酶联免疫吸附试验检测血清CCK、GAS 及TNF-α 水平,试剂盒购自北京安诺伦生物科技有限公司;记录患者术后住院期间并发症发生情况,包括电解质紊乱、引流管脱出、急性胰腺炎发作、消化道症状、胆漏。
1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 软件进行t检验、χ2检验。
2.1 两组手术情况比较 观察组手术时间明显长于对照组(P＜0.001),但两组术中出血量和手术成功率差异无统计学意义(P＞0.05),见表2。
2.2 两组术后恢复情况比较 观察组胃肠功能恢复时间、术后1 d 引流量、置管时间及住院时间明显少于对照组(均P＜0.001),见表2。
表2 两组手术及术后恢复情况的比较(n=75)
2.3 两组血清CCK、GAS 及TNF-α 水平比较 两组术前血清CCK、GAS 及TNF-α 水平差异无统计学意义(P＞0.05);术后观察组CCK 水平明显高于对照组,GAS 和TNF-α 水平明显低于对照组(P＜0.05),见表3。
表3 两组血清CCK、GAS 及TNF-α 水平的比较(±s,n=75)
表3 两组血清CCK、GAS 及TNF-α 水平的比较(±s,n=75)
组别CCK(pg/ml)GAS(μmol/L)TNF-α(μg/L)术前术后观察组9.81±1.8215.38±2.1675.69±10.5462.37±8.4术前术后术前术后535.68±6.2822.37±4.61对照组10.35±2.3914.21±1.9573.83±9.6265.84±7.9236.74±6.9426.83±5.58 t/P 值1.557/0.1223.482/0.0011.129/0.2612.595/0.0100.981/0.3285.336/＜0.001
2.4 两组术后并发症情况比较 术后住院期间,观察组术后并发症发生率4.00% vs 22.67%发生引流管脱出1 vs 0 例、消化道症状2 vs 3 例,对照组电解质紊乱7 例、引流管脱出2 例、急性胰腺炎发作4 例、胆漏1 例明显低于对照组(χ2=11.308,P=0.001)。
正常情况下,肝脏会分泌胆汁促进脂肪等物质消化,但受不健康生活、饮食习惯的影响,胆汁分泌功能紊乱或成分改变,引起胆汁内析出结晶,逐渐钙化形成结石〔7,8〕。临床统计发现,老年人是胆结石的高危人群,由于老年患者机体反应能力逐渐减退,需要选择创伤较小的治疗方式〔9〕。胆总管结石的微创治疗方法主要为腹腔镜下胆总管探查取石+T管引流,不仅可以通过T 管早期取出残余结石,还可作为复查通道,但该术式也存在缺陷:手术操作繁杂,且取石属于“盲捞”过程,会影响取石效果,另外,T 管留置会刺激胆管壁增厚,还容易脱落发生一系列并发症〔10～12〕。
腹腔镜和胆道镜的直视下探查取石,可有效解决“盲捞”的问题;而且,通过胆道镜将输尿管导管置入胆总管穿过十二指肠乳头,明确乳头部胆管走向和十二指肠乳头位置,有助于后期十二指肠镜“会师”,这一操作较为容易,还有助于术后排除胆道内残余的结石。对于十二指肠乳头狭窄的患者,可以进行十二指肠乳头小切开,以便球囊鼻胆管排石的施行,减少十二指肠切穿风险,降低术后胰腺炎的发生。本研究结果与黄绪兰等〔13〕研究结果相似,可能是三镜联合术中操作更为复杂,需要医师、助手和麻醉师高度配合完成,对操作技术、仪器设备的要求也更高。本研究结果提示术前应对患者情况进行详细评估,制定完善的手术方案,以保证手术顺利进行。鼻胆管连接负压吸引盒可主动引流,减轻胆道压力,对周围组织的不良影响更小,减轻炎症反应,分泌液也随之减少,故术后引流量、引流管留置时间也随之缩短,更有助于患者术后胃肠功能的恢复,早期康复出院。引流管脱出、急性胰腺炎发作、胆漏等是胆管结石患者术后主要并发症〔14,15〕,通过胆道镜、十二指肠镜指导球囊鼻胆管的放置,成功率更高,且球囊鼻胆管引流可减小胆道压力,降低术后发生胆漏的风险,并解决患者长期留置T 管的痛苦。
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