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张涛
龙岩市中医院 (福建龙岩 364000)
膝骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是由膝关节长期慢性劳损及急性损伤所致的膝关节软骨退行性改变，属于中医“痹病”的范畴。该病的病理变化是指膝关节长期劳损或急性损伤后出现炎症反应，关节面软骨出现纤维化和变性破坏，导致软骨下骨损伤增生，从而引起的以膝关节疼痛、僵硬、功能障碍等为主要症状的慢性退行性疾病[1]。随着我国人口老龄化进程的不断加快，KOA成为一种常见且多发的严重影响老年人生命质量的疾病。据统计，KOA在我国60岁以上老年人中的发病率可达49%，且在女性中的发病率更高[2]。临床治疗KOA患者的方法有很多，如药物对症治疗、非药物治疗及满足手术指征的手术治疗等。药物治疗的疗程较长，患者易产生不良反应；
手术治疗具有创伤大、费用相对较高等弊端。近年来，中医手法结合小针刀在KOA治疗中得到应用，可迅速有效缓解关节疼痛，改善患者关节功能。基于此，本研究旨在探讨余氏膝痹理筋六法配合小针刀治疗KOA患者的临床效果，现报道如下。
1.1 一般资料
选取2020年7月至2021年12月我院骨伤科收治的80例KOA患者为研究对象，将患者随机分为试验组与对照组，各40例。试验组男12例，女28例；
年龄45～66岁，平均(49.24±10.12)岁；
病程1.2～6.5年，平均(3.45±0.51)年。对照组男10例，女30例；
年龄43～65岁，平均(48.19±10.08)岁；
病程1.1～7.5年，平均(3.72±0.48)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者了解本研究内容，签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。
诊断标准：符合《骨关节炎诊治指南(2018年)》[3]中KOA的相关诊断标准，即满足以下条件中的(1)，同时满足(2)～(5)中的任意2条：(1)近1个月内反复或持续出现膝关节疼痛；
(2)给予膝关节X线片(取站立位或负重位)检查可见，关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变明显，关节边缘骨赘形成；
(3)年龄≥50岁；
(4)晨僵时间≤30 min；
(5)活动时伴有明显的骨摩擦音或摩擦感。纳入标准：KOA的X线分级为0～3级。排除标准：伴有较严重的器官衰竭；
神志不清；
难以配合治疗或功能锻炼；
有半月板或韧带损伤史；
有膝关节手术史；
合并膝关节感染、结核、类风湿等疾病；
孕期或哺乳期女性。
1.2 方法
试验组采用余氏膝痹理筋六法配合小针刀治疗。
余氏膝痹理筋六法操作步骤如下。(1)推擦法：推擦膝关节及周围软组织3 min。(2)点揉法：操作者用拇指、食指、中指等点揉患者膝关节周围痛点(注意寻找及治疗髌、股髁关节软骨面的痛点)，每点持续30 s。(3)推髌骨：操作者用双手手指固定髌骨四角，分别向不同方向推髌骨，每次向一侧移动，至极限后维持3～5 s，然后松开，各6次，如髌骨活动度差、移动幅度小，则重点推明显受到牵掣的方向，并可增加推髌次数。(4)按揉法：选择足三阳经和足三阴经，以循经走向为主要操作路线，从踝上三寸到大腿根部进行推揉，有阳性反应的经络可反复按揉；
腰臀腿痛患者可循太阳、少阳经继续上行按揉至腰臀部，并着重点按腰三横突，行腰部斜扳手法。(5)舒筋法：分为3个步骤进行，第一步，患膝取伸直位，操作者抓握患者踝部，向下拔伸，并在持续拔伸时使小腿适当做小范围内、外旋活动，当力达到膝部时，停留3～5 s后放松，内、外旋各操作3次；
第二步，患膝取伸直位，分别做膝内、外侧副韧带分离试验，以膝内外侧韧带有紧张感为度，停留3～5 s后放松，内、外侧动作各操作3次；
第三步，操作者一手扶患者膝关节上方，另一手握踝关节，在痛感不增的情况下缓慢屈伸膝关节，尽可能加大膝关节屈伸活动度，分别在伸屈最大角度位置各停留3～5 s，连续操作3次，对于粘连较重、活动较差的患者，需适当增加舒筋法次数。(6)拍击法，以足三阴三阳经循行路线为准，自下而上或自下而上用虚掌以轻快手法拍击，持续约1 min。每周治疗3次。
小针刀治疗操作步骤如下：选定筋结点、肌筋膜肌痛点及顽固痛点后，常规消毒、铺巾，操作者佩戴无菌手套，用左手拇指按住选定的进针点，用右手竖持针刀，保持刀口纵轴与人体纵轴平行；
然后将小针刀紧贴左手拇指进针，至患者有明显酸痛感后，对条索状等结节进行切割松解，至局部张力减轻；
操作者需严格无菌操作，在进针点操作完毕后再次消毒，并用无菌输液贴进行包扎。每2周治疗1次。
对照组采用双氯芬酸钠缓释胶囊配合玻璃酸钠治疗：餐后口服双氯芬酸钠缓释胶囊(珠海润都制药股份有限公司，国药准字H20066985，规格：0.1 g)，50 mg/次，2次/d；
取2.5 ml玻璃酸钠(上海昊海生物科技股份有限公司，国药准字H20051838，规格：3 ml)，缓慢推注进膝关节腔内，再适当行膝关节被动屈伸10次；
注射完毕后，嘱患者休息约10 min，每周注射1次。
两组均4周为1个疗程，治疗期间指导患者每日进行股四头肌功能训练。
1.3 评价指标
(1)疼痛程度：于两组治疗前及治疗4周后，分别采用视觉模拟评分法(visual analogue scoring，VAS)评估其疼痛程度；
取一条刻有0到10数字的游动标尺，患者根据自身疼痛程度移动标尺数字，分值越高代表疼痛越严重。(2)膝关节功能：两组治疗前及治疗4周后，分别采用日本骨科协会膝骨性关节炎治疗效果判定标准(Japanese orthopaedic association scores，JOA)评其膝关节功能，内容包括疼痛对步行能力的影响，包括步行1 km、500 m、100 m及站立行走有无疼痛等评分，评分0～30分；
疼痛对上下楼梯产生影响，自由上下楼梯、使用扶手等分级评分，评分0～25分；
膝关节屈曲角度及膝关节强直挛缩程度评分0～35分；
膝关节肿胀程度，是否需要穿刺等，评分0～10分。调查问卷总评分100分，总分越高代表功能恢复越好。
1.4 统计学处理
2.1 两组疼痛程度比较
治疗前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗4周后，两组VAS评分均低于治疗前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 两组治疗前后VAS评分比较(分，
2.2 两组膝关节功能评分比较
治疗前，两组JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗4周后，两组JOA评分均高于治疗前，且试验组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 两组治疗前后JOA评分比较(分，
KOA是临床常见且多发的一种膝关节退行性疾病，发病机制为患者的关节软骨磨损、弹性降低或丧失[4-5]，导致关节的破坏与修复平衡失调，关节软骨下骨质受力加重，关节面磨损加剧，且两者相互作用，导致关节间隙变窄、关节周围滑膜、关节囊、韧带、肌肉肌腱等软组织的劳损与修复失衡，从而使整个膝关节周围的生物力学失衡[6]，膝关节出现炎症反应。由于关节软骨缺乏血管神经，故关节周围软组织的破坏及失衡是骨性关节炎患者发生疼痛的来源[7]。患者可出现长期反复发作的膝关节肿痛、活动受限，严重影响生命质量，若长期未得到规范诊治，可进一步发展，引起关节畸形，从而致残。
采用非甾体药物治疗时，药物通过抑制环氧化酶、花生四烯酸等的活性，可缓解患者膝关节疼痛等临床症状，改善膝关节功能，但不良反应较多，且治疗后疾病易复发[8]。第二关节腔玻璃酸钠注射治疗可在一定程度上缓解KOA患者的临床症状，但从长期来看，无法从根本上治疗疾病，停药后复发率高，且有部分患者的症状会加重[9]。
中医根据KOA的临床表现将其归为“痹病、骨痹”等范畴。中医认为，膝痹病的外因为感受风寒湿邪等，外邪侵袭关节局部肌表、筋络，导致气血阻滞、运行不畅，不通则痛，进而导致关节酸胀、疼痛、麻痹，屈伸活动不利、负重困难；
内因则为患者年老体衰，肝肾亏虚、气血不足，无力推动血液循环，导致血行不畅而发生瘀滞，瘀滞集聚于关节，导致经脉瘀阻，不通则痛[10]。在KOA的发病过程中，骨及软骨的退变伴有筋的损伤，筋伤则致骨受力不均，加重骨的退变，故在治疗过程中，需筋骨并重、筋骨同治。不仅需要通过手法及针刀对筋即膝关节周围软组织治疗，还需要通过使用如推髌、舒筋等手法缓解髌股关节压力，使用针刀缓解膝关节周围软组织张力，调整骨关节微结构，使其恢复其动态静态平衡，达到治疗效果。
推拿手法可通过局部治疗，改善患者关节血液内环境、血液循环及血流动力学，减少局部炎症因子及堆积，不但有利于缓解患者膝关节周围肌肉、肌腱、韧带等软组织痉挛的症状，还可恢复其关节的静态动态平衡，从而减轻关节疼痛，改善其关节功能[11-12]。膝痹理筋六法可通过推擦、点揉、推髌、按揉、舒筋及拍打6种不同的手法，从不同方向修复膝关节周围的病变软组织，改善局部韧带、肌肉及肌腱等组织微循环及血液循环，减少局部炎症因子，改善并恢复髌骨的正常运动轨迹，从而取得良好的远期疗效[13]。其中，推擦及推髌骨可通过作用于髌骨及周围软组织，消除局部软组织痉挛，松解粘连，恢复膝关节周围肌腱、韧带等软组织弹性，并可在一定程度上降低髌股关节的压力，达到缓解髌股关节疼痛等症状的目的；
点揉及按揉法通过对内外膝眼、阳陵泉、阴陵泉及鹤顶、痛点阿是穴等局部穴位通过中医点按及揉法等手法按试验组方法进行点按弹拨治疗[14-16]，可舒筋理气、调经通络、活血消肿等，缓解关节疼痛。其中，舒筋法可理顺筋骨、滑利关节、松解粘连，恢复和建立关节的动静态平衡及应力张力平衡，从而改善关节功能；
拍打法可改善局部循环，促进药物吸收，增加筋膜软组织弹性，从而更加有效地保护关节[17]。采用小针刀治疗KOA的机制为，对膝关节及其周围软组织深层病变进行切割和剥离，尤其是较深层、张力较高、需较强刺激的筋结点和肌筋膜肌痛点的刺激，是治疗KOA患者的关键[7、18]。小针刀通过对深层组织及关键点的充分松解，缓解张力，可达到活血通络、益气止痛等目的，最终可改善患者临床症状，获得良好的疗效。本研究结果显示，治疗4周后，试验组VAS评分低于对照组，JOA评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
综上所述，余氏膝痹理筋六法配合小针刀治疗膝骨性关节炎患者可显著减轻其疼痛程度，改善其膝关节功能。
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