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潘宏彬 罗秀锋 曾莲 张红雨
心源性猝死多发于冠心病患者，是冠心病患者不良预后甚至死亡的重要原因，其主要诱因之一是急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）诱发的恶性心律失常[1]；
恶性心律失常发生的重要机制则来自2 相折返导致的复极离散度变化，而复极离散度变化的监控则可从心电图的Tp-e 间期直接表现出来，因此QT 间期变异性（QT interval variability，QTV）监测被应用于临床STEMI 患者监控重要指标。已有研究表明，Tp-e 间期对评估患者恶性心律失常有重要价值[2]；
QT 间期（QT interval，QTc）代表心室除极、复极的全过程，是反映心室电活动的重要指标，其与患者心率紧密相关，心率增快时QTc 缩短，心率减慢时QTc 延长；
QTc 延长对恶性心律失常具有显著影响的报道较多，但QTc 缩短与恶性心律失常及STEMI患者预后是否有关则鲜见报道[3，4]。心率变异性（Heart rate variability，HRV）是临床简便、无创的判断自主神经的定量指标，已有研究表明，心脏自主神经失衡与恶性心律失常有一定关联，即迷走神经对心脏控制力下降、交感神经对心脏控制占优，可导致心肌电不稳定，增加恶性心律失常甚至猝死发生几率[5]。本研究从STEMI 不良预后机制着手，收集90 例STEMI 患者，探究Tp-e、QTc 及HRV 对STEMI 预后的影响。
1.1 一般资料选取我院于2019 年10 月～2021 年6 月收治的90 例STEMI 患者作为研究对象，其中男49例，女41例，年龄33～73岁，平均（59.39±8.11）岁，其中前壁/高侧壁梗死50 例，后壁/下壁梗死40 例，按室性心律失常分级量表分级序数≥3 则为室性心律失常，共43 例。排除其他性质类心脏病（如心瓣膜病、高血压性心脏病等）、电解质紊乱、凝血功能障碍患者。患者家属均签署知情同意书，研究征得医院医学伦理委员会授权。
1.2 方法采用心电图机（日本光电ECG，1350P）12 导联同步连续记录所有患者术前24h 心电图变化。以配套软件收集所有心电图数据信息，并纠正、排除处理无法识别的QRS-T 及伪差干扰波，记录患者HRV 各指标，包括时域分析指标:正常RR间期的标准差（SDNN）、相邻RR 间期差值的均方根（RMSSD）、连续5min 正常RR 间期标准差的均值（SDNNIndex）；
频域分析指标: 总频谱成分（Total frequency，TF）、低频成分（Low frequency，LF）、高频成分（High frequency，HF）。并计算QT 离散度，主要记录QTc、Tp-e 值，并计算Tp-e/QT 比值。所有患者均行介入治疗，术后给予对症药物治疗，出院后随访1 年（患者死亡则终止随访）。
1.3 评价指标及标准①收集并比较患者HRV 指标（SDNN、RMSSD、SDNNIndex、TF、LF、HF），QT离散度指标（Tp-e、QTc、Tp-e/QT 比值）；
②收集患者术后主要心血管不良事件（Major adverse cardiovascular events，MACE）、死亡发生情况；
③比较QTc 缩短、QTc 正常、QTc 延长患者的梗死部位、室性心律失常、MACE 及死亡分布情况，其中QTc <330ms 则为QTc 缩短，QTc>450ms 则为QTc 延长。
1.4 统计学分析本研究所有数据统计分析均由SPSS 20.0 及Medcalc 完成，各指标数据均符合正态分布，以均数±标准差（）表示，使用t检验；
QTc缩短、QTc 正常、QTc 延长等分布情况以百分比（%）表示，使用卡方检验；
QTc、Tp-e/QT 比值对MACE、患者死亡的评估采用ROC 曲线分析；
P<0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 患者HRV 各指标及QT 变异性各指标比较90例患者中，前壁/高侧壁梗死组与后壁/下壁梗死组相比、室性心率失常组与非室性心率失常组相比、MACE 组与非MACE 组相比、死亡组与生存组相比：SDNN、RMSSD、SDNNIndex、TF、LF、HF、QTc 均显著低（P<0.05）；
Tp-e、Tp-e/QT 均显著高（P<0.05）。见表1、2。
表1 HRV 各指标比较（）
表1 HRV 各指标比较（）
表2 QT 离散度各指标比较（）
表2 QT 离散度各指标比较（）
2.2 不同QTc 间期的STEMI 患者梗死部位及预后比较QTc 缩短组、QTc 正常组、QTc 延长组的梗死部位、室性心律失常及MACE 发生率差异无统计学意义（P>0.05）；
QTc 缩短组、QTc 延长组的死亡率显著高于QTc 正常组（P<0.05）；
QTc 缩短组的室性心律失常发生率显著高于QTc 正常组、QTc 延长组（P<0.05）。见表3。
表3 不同QTc 间期的STEMI 患者梗死部位及预后比较[n（%）]
2.3 QTc、Tp-e/QT 比值评估MACE、死亡的ROC曲线分析QTc 预测患者发生MACE 的AUC 为0.758，95%CI为0.656～0.842，其对应的最佳临界值为390.14ms，对应的敏感性与特异性分别为73.0%、88.7%；
Tp-e/QT 比值预测患者发生MACE的AUC 为0.807，95%CI为0.711～0.883，其对应的最佳临界值为0.26，对应的敏感性与特异性分别为75.7%、90.6%。见图1。QTc 预测患者死亡的AUC为0.660，95%CI为0.552～0.756，其对应的最佳临界值为376.71ms，对应的敏感性与特异性分别为69.0%、86.9%；
Tp-e/QT 比值预测患者死亡的AUC为0.730，95%CI为0.626～0.819，其对应的最佳临界值为0.28，对应的敏感性与特异性分别为69.0%、86.9%。见图2。
图1 QTc、Tp-e/QT 比值评估STEMI 患者MACE 的ROC 曲线
图2 QTc、Tp-e/QT 比值评估STEMI 患者死亡的ROC 曲线
STEMI 发病急、危害大，即使患者在治疗恢复期仍存在较高比例恶性心律失常导致的不良预后，临床通过STEMI 患者24h 心电图监测来评估患者心电图变化。HRV 与QTV 是动态心电图中的两项重要定量指标，前者通过定量分析患者自主神经来评估心肌电稳定性，后者通过定量分析患者心室除极、复极的变化来评估心室电活动的稳定。两者异常均会导致STEMI 患者出现恶性心律失常、猝死等不良后果[6，7]。
本研究90 例STEMI 患者中，前壁/高侧壁梗死组与后壁/下壁梗死组相比、室性心率失常组与非室性心率失常组相比、MACE 组与非MACE 组相比、死亡组与生存组相比，心率变异性各单项指标均显著低（P<0.05），提示HRV 降低会导致STEMI患者不良预后，与桑城等[8]研究结果基本一致。其中，HRV 各指标降低会使心脏的迷走神经控制力减弱及交感神经控制力增强，导致患者静息心率增高，恶性心律失常、脑卒中甚至死亡等风险大大增高。另外本研究前壁/高侧壁梗死组与后壁/下壁梗死组相比、室性心率失常组与非室性心率失常组相比、MACE 组与非MACE 组相比、死亡组与生存组相比：QTc 显著低，Tp-e、Tp-e/QT 比值均显著高（P<0.05）；
QTV 各指标中Tp-e 是目前唯一可通过心电图间接反映跨室壁复极离散度情况的指标，可通过人体心脏跨室壁动作电位梯度来预测恶性心律失常，且其值增大与心源性猝死有关。QTc 则是体现了心肌细胞除极开始至最后复极细胞的复极全过程；
因此，Tp-e/QT 比值则是相对稳定、评估敏感度更高的QT 离散度指标。既往研究认为，除了心内膜下或心内膜层动作电位细胞是影响QTc 变化的主要因素之外，心率变化与QTc 的变化有着密切关联，尤其是心率减慢时导致的QTc 延长是临床认可度高的导致恶性心律失常的重要原因[9，10]；
但是STEMI 患者心率增快时导致的QTc 缩短与恶性心律失常及不良预后的关系则较少关注。近年来有研究发现，QTc 缩短相对QTc 延长对恶性心律失常影响更大，且相对QTc 正常情况来说，其死亡率更高[11]。在邓享平[12]研究中QTc 缩短患者中有63.7%心律失常患者，显著高于QTc 延长及QTc正常患者的心率失常患者比例。本研究中，QTc缩短组的室性心律失常发生率为81.82%，显著高于QTc 正常组、QTc 延长组患者，且死亡率与QTc延长患者相当，均显著高于QTc 正常患者，可见，QTc 缩短对于评估患者恶性心律失常及死亡率同样具有重要价值。另一方面，为了探究QTc 缩短对于STEMI 患者发生MACE 及死亡的评估价值，本研究采用ROC 曲线纳入所有患者QTc 指标，并选用评估更稳定的Tp-e/QT 比值作为参考，研究结果显示，Tp-e/QT 比值评估STEMI 患者发生MACE 及死亡的最佳临界值为0.26 与0.28，与贺文奇等[13]、张美婷等[14]研究结论相近，具有一定临床参考性。而QTc评估STEMI 患者发生MACE 及死亡的最佳临界值为390.14ms 与376.71ms，虽然未达到QTc 缩短标准<330ms，但可看出STEMI 患者死亡的QTc 标准临界值要低于MACE。由于本研究中QTc 缩短患者仅占12.22%（11/90）、QTc 延长患者仅占18.89%（17/90），因此QTc 缩短对于评估STEMI 患者不良预后是否具有更高的临床价值则需进一步探讨。
综上所述，HRV、QTc、Tp-e/QT 比值用于临床STEMI 梗死部位、室性心律失常及预后评估具有一定参考意义，临床可进一步探讨QTc 缩短对于STEMI 患者预后的评估价值。
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