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王鹏宇，王宏伟，李 冰
(商丘市第一人民医院，河南 商丘 476100)
创伤性脑致伤具有较高的病死率和致残率，而救治成功的患者也易发生脑部并发症，脑积水是常见的并发症之一，其发病机制较为复杂，与颅内环境密切相关。目前，脑积水的治疗主要采取分流手术，脑室-腹腔分流术可在腹腔镜协助下快速完成，具有创伤小、操作简单、分流效果好等优点[1]。本研究回顾性分析了创伤性脑致伤发生脑积水患者的临床资料，探讨其影响因素并评价脑室-腹腔分流术的临床疗效。
1.1一般资料 回顾性收集2018年2月—2021年2月本院收治的61例创伤性脑致伤患者的临床资料。纳入标准：经影像学、脑脊液检查等确诊；
年龄≥18岁；
符合手术指征。排除标准：合并颅内出血；
既往脑积水史者；
合并颅内肿瘤者。根据手术方式的不同将脑积水患者分为两组。观察组：32例，其中男18例，女14例；
平均年龄(48.64±8.33)岁。对照组：29例，其中男17例，女12例；
平均年龄(48.16±8.18)岁。两组性别比、年龄无统计学差异(P>0.05)。
1.2方法 所有患者均行全麻，对照组采用侧脑室-矢状窦分流术：分流装置脑室端置于右侧脑室，连接分流阀置于皮下隧道内，颅正中线钻孔，将引流装置远端延长至上矢状窦骨孔；
切开皮肤，磨开侧脑室额角、上矢状窦颅骨，采用穿刺针穿刺额角直至脑脊液，穿刺上矢状窦直至静脉血，分别置入导管，连接侧脑室和矢状窦，缝合皮肤。观察组采用脑室-腹腔分流术，于颞部做一头皮切口，在侧脑室放置分流装置，脑室端导管穿刺侧脑室，在颞部切口建立皮下隧道引出导管；
腹腔端导管延伸至颈部侧下方，连通脑室端导管，而后做好头皮切口缝合；
分流管远端延长至右下腹，将腹腔端导管置入腹腔；
固定分流管确保导管通畅，关闭各切口，完成手术。术中需要密切观察患者的生命体征，术后做好预防出血、感染等并发症措施。
1.3指标评定 临床疗效：显效，颅内压恢复正常，保持稳固，临床症状完全消失，颅缝闭合，四肢活动正常，智力正常；
有效，颅内压稍高于正常，轻微波动，临床症状基本消失，颅缝狭小，四肢功能基本正常，智力基本正常；
无效，颅内压未降低，临床症状未消失，颅缝未缩小，四肢活动异常，智力降低。
所有患者均顺利完成手术。观察组：32例患者中，显效17例，有效13例，无效2例，有效率为93.75%；
对照组：29例患者中，显效9例，有效13例，无效7例，有效率为75.86%。两组有效率比较有统计学意义(χ2=3.87，P=0.049)。
脑积水是常见的神经系统疾病，与脑部炎症、出血、室管膜纤毛功能障碍、占位效应和梗阻、水分子和离子通道运输障碍等有密切的关系。创伤性颅脑损伤经救治后易发生脑积水，是导致患者预后不佳及死亡的重要原因之一。因此，患者治疗后预防脑积水的发生具有重要意义。有研究显示，年龄>50岁是脑积水发生的独立危险因素，分析其原因可能为老年患者脑室及脑组织纤维化程度高，降低顺应性和调节能力，脑脊液的吸收缓慢，同时其蛛网膜下腔较宽大，蛛网膜下腔出血易聚集形成血凝块，堵塞脑脊液循环通路，降低脑脊液吸收及循环效果，更易发生脑积水[2]；
创伤性颅脑损伤患者GCS评分较低者多存在颅内血肿，颅内血肿会导致脑组织中线移位，骨瓣边缘靠近中线，压迫基底池和脑沟，使脑血管受压变形，导致静脉流出量增加，细胞外液吸收增加，脑实质体积减小，脑室体积增大，影响脑脊液的循环，脑脊液积聚在硬膜下间隙，形成脑积水[3]；
脑内血肿、硬膜下血肿增加了患者蛛网膜下腔出血的发生，阻断脑室系统通路，影响脑脊液的循环，阻碍脑脊液在蛛网膜颗粒部位的吸收，导致脑脊液循环障碍，脑脊液吸收减少和累积增加，发生脑积水[4]。脑脊液经蛛网膜颗粒吸收，而蛛网膜颗粒主要依赖于静脉窦压力和颅内压力差吸收。因此，颅骨和硬膜的完整对脑脊液流体动力学至关重要。去大骨瓣减压术后，失去颅骨的保护作用，破坏颅腔的解剖和生理完整性，颅腔容积处于可变状态，破坏颅内压平衡，增加细胞外液吸收，脑室向外扩张，减小脑实质体积，可能导致脑室的扩大，导致颅内压力明显下降，影响蛛网膜颗粒对脑脊液的循环和吸收，从而形成脑积水[5]。硬膜能够稳定颅内压力梯度，保护蛛网膜血管，而此类患者手术过程中需打开硬膜，硬膜完整性被破坏，蛛网膜下腔出血风险增加[6]。
脑脊液分流术是临床治疗脑积水的传统方法，侧脑室-矢状窦分流术能将脑脊液引到矢状窦，加快脑脊液吸收，降低脑积水发生，但术后并发症较高。脑室-腹腔分流术能在腹腔镜直视下辅助操作，视野清晰开阔，避免对腹腔脏器不必要的致伤，减轻患者痛苦，操作较为方便简单，瘢痕残留较小，治疗效果较好[7]。本研究结果显示，观察组有效率高于对照组，提示脑室-腹腔分流术清除脑积水效果更佳。
综上所述，影响创伤性脑致伤后脑积水发生的因素较多，脑室-腹腔分流手术是治疗脑积水的良好方法，临床疗效显著，并发症较少。
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