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寇晓丽 耿春杰 王贺朋 范丽芳 郑树茂
白癜风是指原发性皮肤色素脱色性病变,临床表现为泛发性、局限性白斑,伴有病损处毛发变白,通常无明显躯体症状,但影响患者容貌,给患者的心理及精神造成严重压力[1]。
中医将白癜风归为“白驳风”的病症范畴,其病机多由肝气郁结、肝肾不足、外感风邪等引起气血失和,肌肤失养所导致,临床治疗多从调和气血、疏肝解郁、补肝益肾、祛风通络等方法入手[2]。
《灵枢·五色》中所述:“青黑为痛,黄赤为热,白为寒”,明确提出白癜风的主要病因则之为寒。根据白为寒理论,中医可将白癜风分为营卫不和、脾肾阳虚、血虚寒凝、寒滞肝脉等多个证型[3]。
现代中医认为,白色主虚症、寒证、夺气、脱血,总结其病因多为外感风寒或素体阳虚、过食寒凉之品,损伤阳气,则寒从内生,或机体气血不足,外感风寒之邪,导致气血凝滞,筋脉不畅,肌肤失养,最终导致白斑的产生[4]。
本文结合白癜风多“脾肾阳虚”的病机特点,重点探讨温阳消白汤联合毫火针的治疗效果,并探讨其可能作用机制。
现将结果总结如下。
1.1 对象
选取河北省中医药科学院附属医院皮肤科在2020 年5月至2022 年1 月间收治的74 例白癜风脾肾阳虚证患者,按照随机数字表法将全部患者分为2 组,治疗组和对照组,各37 例。
治疗组中脱落2 例,剩余35 例,其中男19 例,女16例,年龄 21 ~59 岁,平均(34.82±4.90)岁,病程 3 ~16 年,平均(7.83±2.19)年,病变类型分为局限型19 例、泛发型4 例、散在型12 例;分期分为进展期17 例,稳定期18 例。
对照组中脱落 3 例,剩余 34 例,其中男 18 例,女 16 例,年龄 20 ~57岁,平均(34.03±4.61)岁,病程 3 ~15 年,平均(7.40±2.35)年,病变类型分为局限型17 例、泛发型3 例、散在型14 例;分期分为进展期15 例,稳定期19 例。
两组患者的基线资料比较无明显差异(P>0.05),具有可比性。
本文经河北省中医药科学院附属医院伦理委员会批准(批准号:HB202003221A)。
1.2 纳入标准
(1)满足2010 年《黄褐斑和白癜风的诊疗标准》中白癜风的诊断标准[5],伴有多种脱色性白斑,周围色素增加或好发于躯干、颈部、手背、面部等,白斑部位头发也变白,wood 灯下可见亮白色荧光;(2)满足《中药新药临床研究指导原则》中脾肾阳虚证的诊断标准[6],主症为肤色纯白、毛发变白、秋冬加重,头晕耳鸣,次症为肢凉畏冷,腰腹冷痛、面色晄白、便溏溲清,舌淡苔白滑,脉沉迟;(3)近1 年内未进行白癜风相关治疗;(4)获得患者签订的知情同意书。
1.3 排除标准
(1)妊娠、备孕、哺乳期间的妇女;(2)心、脑、肺等重要器官严重病变;(3)近1 个月内服用激素、性激素、免疫调节剂等治疗;(4)自身免疫系统、内分泌系统、造血系统病变;(5)易过敏体质;(6)白色糠疹、斑驳病、贫血痣、银屑病等其他病变;(7)机体其他部位伴有炎症性病变;(8)伴有克罗恩病、溃疡性结肠炎、胃溃疡等消化系统器质性病变。
1.4 脱落标准
(1)依从性差,未按医嘱服药和复查;(2)中途主要要求退出者;(3)发生严重不良反应、并发症不能继续治疗者;(4)发生其他病变或服用其他药物影响疗效判定。
1.5 分组与治疗
对照组:在皮损部位外擦他克莫司软膏(批号:20200317、20210108、20211008,四川明欣药业有限责任公司,规格:10 g),每日2 次,连续治疗12 周。
治疗组:在对照组基础上,采用温阳消白汤联合毫火针治疗。
温阳消白汤,药物组成:补骨脂30 g、肉桂15 g、菟丝子 30 g、鸡血藤 30 g、蒺藜 30 g、白芷 15 g、熟地黄 20 g、当归15 g、桑葚 20 g、沙苑子 30 g、泽兰15 g、干姜10 g、茯苓 15 g、白术15 g;随症加减,皮素瘙痒者加防风15 g、黄芩20 g;腰膝酸软者加怀牛膝15 g、续断10 g、杜仲15 g;手足不温甚者加肉苁蓉15 g、淫羊藿15 g;失眠多梦者加酸枣仁15 g、龙骨10 g;每日1 剂,由河北省中医药科学院附属医院中药房统一制成30 g 的颗粒剂,平均分装2 袋,早晚两次温服。
同时联合毫火针治疗,常规清洁消毒皮损部位,左手持止血钳,右手持针,将针体前、针尖在火焰加热,发红后发白,快速刺入皮损部位,每周治疗1 次,每次60 分钟,连续治疗12 周。
1.6 观察指标
1.6.1 疗效比较 参考2010 年《黄褐斑和白癜风的诊疗标准》中药物疗效标准拟定[5],分为:(1)痊愈,白斑完全消失,肤色恢复正常;(2)显效,白斑大部分消失,肤色恢复>50%;(3)有效,白斑部分消失,肤色恢复10% ~50%;(4)无效,白斑无明显改变或增大,肤色恢复<10%。
控制率(%)= (痊愈例数+显效例数)/各组病例数×100%;有效率(%)= (各组病例数-无效例数)/各组病例数×100%。
1.6.2 证候积分比较 按照《中药新药临床研究指导原则》对脾肾阳虚证进行量化分级评分[6],对肤色纯白、毛发变白、头晕耳鸣、肢凉畏冷,腰腹冷痛、面色晄白、便溏溲清按照四级法分别记为0 ~3 分,各症状评分总分为证候积分。
1.6.3 症状体征比较比较 (1)运用白癜风活动性评分(vitiligo disease activity,VIDA)标准[5],分为皮损稳定至少1年,伴有色素再生记为-1 分;皮损稳定至少1 年记0 分;1 年内原皮损扩大和出现新皮损记1 分,6 个月内原皮损扩大和出现新皮损记2 分,3 个月内原皮损扩大和出现新皮损记3分,6 周内原皮损扩大和出现新皮损记4 分。
(2)皮损面积与严重指数评分(vitiligo area and severity index,VASI)比较运用VASI 标准评估患者的皮损面积,以1 个手掌面积约占体表面积1%,无皮损0 分,皮损占体表面积不足10%记为1分,皮损占体表面积不低于10%、但不及30%记为2 分,皮损占体表面积不低于30%、但不及50%记为3 分,皮损占体表面积不低于50%、但不及70%记为4 分,皮损占体表面积不低于70%、但不及90%记为5 分,皮损占体表面积不低于90%记为6 分。
(3)运用皮损分布评分标准评估患者的分布部位,分为上肢、下肢、躯干、颈部共四个部位,皮损累及1个部位记1 分,皮损累及2 个部位记2 分,皮损累及3 个部位记3 分,皮损累及4 个部位记4 分。
1.6.4 生化指标比较 采集患者在治疗前后晨起时空腹的6 mL 的外周静脉血,静置10 分钟后,经离心机1500 r/分钟,离心10 分钟,采集上层血清,置于-70℃恒温箱中待测,在酶标仪(三体ST-MB96S 型)上使用酶联免疫法测定血清中细胞间黏附分子-1(intercellular cell adhesion molecule-1,ICAM-1)、转化生长因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)、白介素 17(interleukin 17,IL-17)的水平,试剂盒由卡迈舒生物公司生产。
1.6.5 患者生活质量评估 运用健康调查量表(MOS item short from health survey,SF-36)评估患者的生活质量[7],该量表的有效度和信度在中国人群中具有较好验证,由同组经专业培训的主治医师进行评估,包括躯体疼痛、社交、精神健康、生理功能、生理职能、情感职能、活力、总体健康感八个维度36 项内容,每项内容为1 个问题,由患者本人回答,各维度的内容评分相加为该维度实际得分,按照公式转化为各维度得分,各维度得分=(实际得分-该维度最低得分)/(该维度最高得分-该维度最低得分)×100,生活质量越差则分值越小。
1.7 统计学处理
数据使用SPSS 24.0 进行统计分析,计数资料使用χ2检验进行组间比较,评分、生化指标等计量资料满足正态分布且方差齐,使用均数±标准差()表示,以独立t检验进行组间数据比较,以配对t检验进行组内数据比较,P<0.05 代表差异有显著性。
2.1 两组患者的临床疗效比较
治疗组治疗12 周的有效率为94.29%大于对照组的73.53%,经统计学比较,差异比较有统计学意义(P<0.05);两组患者的控制率比较,差异比较无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组白癜风脾肾阳虚证患者的治疗效果对比(%)
2.2 两组患者的证候积分比较
两组患者治疗后的证候积分显著减少,治疗组低于对照组,经统计学比较,差异有统计学意义(P<0.05)。
见表2。
表2 两组白癜风脾肾阳虚证患者的证候积分比较(,分)
表2 两组白癜风脾肾阳虚证患者的证候积分比较(,分)
注: 与治疗前对比,aP<0.05;与对照组对比,bP<0.05。
组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 35 22.89±4.70 14.31±3.09ab对照组 34 22.70±4.46 17.92±4.76a
2.3 两组患者的症状体征比较
两组患者治疗后的VIDA、VASI、皮损分布评分均显著减少(P<0.05);治疗组治疗后的VIDA、VASI、皮损分布评分低于对照组,经统计学比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组白癜风脾肾阳虚证患者的VIDA、VASI、皮损分布评分比较(,分)
表3 两组白癜风脾肾阳虚证患者的VIDA、VASI、皮损分布评分比较(,分)
注: 与治疗前对比,aP<0.05;与对照组对比,bP<0.05。
皮损分布评分治疗组组别 例数 VIDA VASI 35治疗前 3.98±1.20 2.98±0.79 2.35±0.42治疗后 1.61±0.54ab 1.24±0.32ab 1.41±0.29ab对照组 34治疗前 3.80±1.25 2.73±0.73 2.50±0.46治疗后 2.21±0.70a 1.80±0.45a 1.78±0.37a
2.4 两组患者的生化指标比较
治疗前,两组患者的 ICAM-1、TGF-β1、IL-17 水平无明显差异(P>0.05);治疗后两组患者的 ICAM-1、TGF-β1、IL-17水平较治疗前显著减小,且治疗组的较对照组更低,经统计学比较,差异有统计学意义(P<0.05)。
见表4。
表4 两组白癜风脾肾阳虚证患者的ICAM-1、TGF-β1、IL-17 比较()
表4 两组白癜风脾肾阳虚证患者的ICAM-1、TGF-β1、IL-17 比较()
注: 与治疗前对比,aP<0.05;与对照组对比,bP<0.05。
组别 例数 ICAM-1(ng/L) TGF-β1(pg/mL) IL-17(pg/mL)治疗组35治疗前 158.32±24.51 191.54±27.68 15.38±3.12治疗后 93.16±15.90ab 138.23±20.15ab 8.19±2.03ab对照组 34治疗前 154.67±25.03 190.88±28.07 15.10±3.25治疗后 110.29±20.14a 161.19±23.50a 10.31±2.56a
2.5 两组患者的生活质量比较
两组患者治疗后的SF-36 各项评分均明显增高,且治疗组较对照组更高,经统计学比较,差异有统计学意义(P<0.05)。
见表 5。
表5 两组白癜风脾肾阳虚证患者的SF-36 各项评分比较()
表5 两组白癜风脾肾阳虚证患者的SF-36 各项评分比较()
注: 与治疗前对比,aP<0.05;与对照组对比,bP<0.05。
组别 躯体疼痛 社交 精神健康 生理功能 生理职能 情感职能 活力 总体健康感治疗组治疗前 82.48±4.19 47.82±10.93 48.90±12.47 78.42±5.11 75.32±4.10 53.48±13.90 55.10±12.85 67.43±7.12治疗后 90.23±5.28ab 73.32±15.27ab 72.13±15.38ab 89.34±7.29ab 85.25±6.61ab 80.23±16.74ab 82.35±15.04ab 84.15±9.30ab对照组治疗前 83.05±4.30 48.90±11.05 49.05±13.06 78.93±5.26 76.10±4.37 54.09±14.23 56.23±13.15 68.20±7.34治疗后 86.10±4.99a 60.27±13.64a 63.26±14.19a 83.10±6.34a 80.16±5.83a 69.15±15.82a 69.76±14.20a 75.36±8.51a
白癜风是皮肤黑素细胞降低或缺失,引起局部散发色素脱失性皮肤病变,在我国的发病率约为0.5%左右[8]。
该病诊断较易,但治疗难度较大,主要临床表现为乳白色色素脱失斑、边界清晰,常发生于四肢、躯干、头面颈等部位。
目前西医治疗白癜风尚缺乏根治方式,以免疫抑制剂保守治疗为主,虽有助于减轻患者的白斑症状,但停药后易复发,无法从根本上治疗该病[9]。
白癜风的发病机制复杂,其发病与多种细胞因子关系密切。
IL-17 参与自身免疫性病变的发生与发展,在白癜风白斑区及血清中的水平明显升高,与白斑皮损程度成正相关[10]。
TGF-β1 能诱导T 淋巴细胞分化,刺激炎症细胞增殖,产生IL-6 等炎症因子,增强白癜风病灶炎症反应[11]。
ICAM-1 能促进中性粒细胞向黑素细胞黏附,加重黑素细胞损伤,促进细胞凋亡[12]。
白癜风患者多先天禀赋不足、阳气亏虚,或外感寒邪,过食生冷,损伤脾阳,内生寒湿,久病及肾,肾阳无法充养,寒湿复生,一身阳气俱衰,不能制阴祛寒,则阴寒内盛,虚寒内生,阳气受损,则血脉温熙无力,气血运行不畅,共同导致脾肾阳虚。
脾阳不足则运化失调,水湿内生,肾阳不足,则蒸化失职,水湿内蕴,脾肾阳虚则全身无法温熙,虚寒内生,温化无权,水谷精微排泄失司[13]。
《素问·至真要大论篇》中所述“治寒以热,治热以寒,寒者热之”,因此白癜风当以温法治之,本研究采用温阳散寒、通脉养血为主要治疗原则,同时给予火针等外治疗法。
选用温阳消白汤治疗,以补骨脂为君药,能温脾补肾,针对脾肾阳虚的病机发挥治疗作用,选用肉桂、沙苑子、菟丝子用做臣药,菟丝子能助阳补气,益肾固精;肉桂能温补元阳,温脾养胃,通血活脉;沙苑子能温肝补肾,固精,以助君药温脾补肾之效,还能助阳气散布全身,使血脉得通。
选用干姜、茯苓、白术用作臣药,三药合用能温肾助阳,暖脾止泻,加强温脾胜湿之效。
选用熟地黄、当归、桑葚用做臣药,熟地黄,能滋阴补血、养髓填精;当归能活血补血,补而不滞;桑葚能滋阴补血,生津润燥;三药合用,加强补血益精之效。
选用鸡血藤、蒺藜、泽兰用作佐药,鸡血藤能活血养血;蒺藜能疏肝解郁,祛风活血;泽兰能消肿行水,活血化瘀;三药合用增强活血化瘀、行气、舒筋活络之效,以助药力行至病变部位。
白芷用作使药,能祛风解表,能引药达病所。
全方合同,共同发挥温脾补肾,助阳化气,活血祛瘀,养髓填精,消肿生湿之效。
黄艳红等[14]对26 例稳定期白癜风患者使用白驳丸加减方治疗,其总有效率为84.62%。
何振晶[15]对气滞血瘀型白癜风使用疏肝活血法联合窄谱中波紫外光治疗,单纯的中药疗效仅为57.14%,联合治疗为92.45%。
而本研究使用温阳消白汤联合毫火针联合治疗的总有效率为94.29%,明显高于对照组,且症状积分、VIDA、VASI、皮损分布评分均显著低于对照组。
结果表明,温阳消白汤联合毫火针对白癜风的临床疗效确切,能进一步提高患者的临床疗效,减轻患者白斑症状,缩小皮损面积。
毫火针是中医火针疗法的一种,具有针、灸双重作用,能通过温热作用刺激穴位,以发挥温经通脉,散寒祛湿,行气活血,激发精气等作用。
毫火针针体较小,针孔小,有助于减轻患者的痛苦感,降低局部感染的风险[16]。任虎[17]研究证实毫火针对白癜风疗效确切,有助于改善免疫功能,促进皮损修复。
本文显示,治疗组的治疗后的ICAM-1、TGF-β1、IL-17 低于对照组。
提示,温阳消白汤联合毫火针有助于进一步降低白癜风患者的炎症反应,本文从分子学水平探讨了中医药治疗白癜风的作用机制,具有良好临床价值。
本文还发现,治疗组治疗后SF-36 各项评分的改善情况明显优于对照组。
社交、精神健康、情感职能、活力等多个方面,提高患者的身心健康,具有较好的临床意义。
综上所述,温阳消白汤联合毫火针治疗白癜风脾肾阳虚证的疗效确切,能减轻白癜风症状体征,降低炎症反应,改善生活质量。
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