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史阳阳，钱 骏，史薪炜，孙 凯
南京医科大学第一附属医院急诊科，江苏 南京 210029
肺高压（pulmonary hypertention，PH）是一类由多因素引起的肺血管阻力进行性升高，最终可因右心衰竭导致死亡的肺血管疾病。PH早期，肺血管病变尚具有一定可逆性，及早对病情严重程度进行评估，有助于及时干预，减缓甚至逆转该病的血管重塑。右心导管检查是PH 诊断的金标准，但因其侵入性和高成本限制了其作为常规检查的可能。经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）检查与PH 患者的临床表现具有较好的相关性，成为临床上PH 的主要筛查手段，但也存在着局限性。因此，寻找一种经济、无创、简单、可重复、相对客观的方法来评估PH患者的严重程度具有一定的临床意义。多层螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）可以显示肺血管管径和心房心室的大小，同时评估肺实质和间质疾病，在PH 的诊断和鉴别诊断中发挥重要作用，有望成为首选检查方法［1］。血常规是临床上普遍使用且价格低廉的检测指标，可以在病情进展前第一时间获得，越来越多的研究表明中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）、红细胞分布宽度（red cell distribution width，RDW）与呼吸系统疾病的预后相关。国内较多研究发现，NLR、RDW 在慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发PH 中具有较好的预测作用，但NLR、RDW 在其他类型相关PH 的发生以及病情进展中的作用研究仍较少。基于此，本研究将NLR、RDW及MSCT 共同纳入PH 病情严重程度的评估，旨在发现能够早期识别患者病情危重的临床指标，现报道如下。
1.1 对象
本文回顾性分析2018 年8 月—2022 年2 月就诊于南京医科大学第一附属医院的124 例经TTE评估为PH 的患者，所有患者肺动脉收缩压（systolic pulmonary artery pressure，PASP）均≥35 mmHg。依据PH的分类标准，其中归属于肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）的患者21 例（16.9%），左心疾病相关PH 患者27 例（21.8%），肺脏疾病相关PH患者25例（20.2%），慢性血栓栓塞性肺动脉高压51例（41.1%），详细资料见表1。同期收集120例该院健康体检组患者的资料作为对照组。留取患者入院时血常规指标如淋巴细胞计数、中性粒细胞计数、RDW，计算NLR。入院后72 h 内完成超声心动图检查，收集患者的PASP。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。
表1 肺高压患者的临床特征Table 1 Clinical features of patients with pulmonary hypertension
1.2 方法
MSCT 检查：于主肺动脉平面取主肺动脉直径（diameters of the main pulmonary artery，dMPA）最大值，同平面取升主动脉内径值（ascending aortic diameter，AOD），计算主肺动脉与升主动脉内径比（ratio of main pulmonary artery to ascending aorta diameter，rPA）。
1.3 统计学方法
所有资料均使用SPSS 26.0软件包统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，计数资料以构成比（%）表示，两组间比较采用两独立样本t检验。NLR、RDW 及MSCT 测量结果与PASP关系采用Pearson 相关性分析。绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）评价不同标志物预测PH患者严重程度的价值。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 PH组与对照组各指标的比较
PH组NLR、RDW、dMPA、AOD、rPA值高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。
表2 两组间不同指标的比较Table 2 Comparison of different indicators between the two groups （）
表2 两组间不同指标的比较Table 2 Comparison of different indicators between the two groups （）
2.3 不同危险分层之间各指标的比较
依据2015 年ESC/ERS 肺动脉高压诊断和治疗指南PH分层标准［2］，将所有PH患者划分为轻度、中重度两个等级：35 mmHg≤PASP ＜50 mmHg 为轻度PH，PASP≥50 mmHg 为中重度PH。比较不同严重程度患者各指标之间的差异，中重度PH组的NLR、RDW、dMPA、rPA 值高于轻度PH 组，差异均有统计学意义（P＜0.05，表3）。
表3 不同危险分层之间检测指标的比较Table 3 Comparison of detection indexes between different risk levels （）
表3 不同危险分层之间检测指标的比较Table 3 Comparison of detection indexes between different risk levels （）
2.4 NLR、RDW 及MSCT 测量dMPA、AOD、rPA 与PASP的相关性分析
收集患者入院时血常规指标NLR、RDW 及MSCT检测指标dMPA、AOD、rPA，分析与PASP的相关性，结果显示NLR、RDW、dMPA、rPA与PASP呈正相关，AOD与PASP无相关性（表4）。
表4 不同指标与PASP相关性分析Table 4 Correlation analysis between different indexes and PASP
2.5 ROC曲线分析NLR、RDW及MSCT预测疾病严重程度的诊断意义
采用ROC 曲线，取中重度PASP 值为金标准，分析NLR、RDW 及MSCT 对疾病严重程度的预测价值，结果NLR、RDW、dMPA、rPA 对中重度PH 均具有预测价值，RDW 的预测能力优于其他指标（表5、图1）。
图1 NLR、RDW及MSCT对中重度PH预测的ROC曲线Figure 1 ROC curve of NLR，RDW and MSCT for predicting moderate and severe PH
表5 ROC曲线分析不同指标预测疾病程度的诊断意义Table 5 Diagnostic significance of predicting disease degree by ROC curve analysis of different indicators
2.6 多重线性回归分析导致患者病情加重的危险因素
结合本研究中各指标与PASP 的相关性检验，将RDW、NLR 及MSCT 测得的dMPA、rPA 纳入对PASP造成影响的自变量，PASP作为因变量，采用多重线性回归分析发现，RDW、dMPA 是PASP 升高的独立危险因素（P＜0.05，表6）。
表6 PASP危险因素的多重线性回归分析Table 6 Multiple linear regression analysis of risk factors of PASP
NLR 是反映全身炎症反应的有效指标之一，是基于白细胞成分中的中性粒细胞和淋巴细胞的全面分析，反映体内中性粒细胞与淋巴细胞之间的平衡状态。NLR是一种新的炎症指标，已被发现与许多心血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤的严重程度和预后有关［3-4］。炎症在PH的发病机制中发挥重要作用，肺血管周围炎症细胞及炎症因子的浸润与PH的肺血管重塑密切相关［5］。既往研究发现，慢性阻塞肺疾病急性发作并发PH患者的NLR水平显著高于慢性阻塞性肺疾病急性发作患者，且NLR对慢性阻塞性肺疾病急性发作并发PH具有较高的预测价值［6］。本研究发现PH 患者体内NLR 明显升高，特别是中重度PH 患者，且NLR 水平与PASP 呈正相关。然而在本研究中PH的类型不局限于慢性阻塞性肺疾病相关PH，但是本研究与上述结论具有一致性。同时本研究可间接反映炎症反应在PH发病机制的重要作用，通过对PH 患者入院时NLR 的测定可筛查出中重度患者。
RDW是全血细胞计数的参数之一，反映体内红细胞体积的变化，RDW 升高表示红细胞大小不均，最早应用于贫血类型的判断。最近，RDW逐渐被视为各种危急重症的新型生物标志物。既往研究发现，急性和慢性心力衰竭患者以及特发性肺动脉高压患者的RDW 增加与不良后果风险之间存在相关性。在特发性肺动脉高压患者中，RDW 的表现优于常用指标，如N 末端B 型钠尿肽前体和6 min 步行距离［7-8］。Hampole 等［9］的研究证实，RDW 是PH成人患者死亡的独立预测因子。本研究表明，PH患者的RDW 高于健康体检者，中重度PH 患者的RDW 高于轻度PH 患者，且RDW 值与PSAP 呈正相关，RDW ＞13.89%对中重度PH 具有较好的预测价值，此外，RDW也是PH患者病情加重的危险因素之一。因此PH 患者入院时RDW 的测定可对其进行危险分层，能更加有效地识别出中重度PH患者。
MSCT在PH中的应用价值越来越受到关注，不仅可以用于评价不同危险分层的PH患者心脏形态改变，还可以发现肺组织及血管的解剖改变。对于PH病因的诊断、预后评估也具有一定作用。既往研究发现MSCT 测量的dMPA、rPA 与PH 显著相关，dMPA ＞34 mm 及rPA ＞1.1 对于重度PH 预测的特异度分别达到98%和100%，且dMPA 和rPA 越高，预后越差［10］。本研究与上述结论具有相似性，与健康体检者相比，PH 组患者dMPA 及rPA 均较高，且dMPA、rPA与PASP呈显著正相关。另外，本研究通过ROC 曲线证实dMPA ＞29.9 mm、rPA ＞0.91 即为轻度到中重度的分界，且dMPA也被证实为PH患者病情加重的危险因素之一。在PH的病程中，缺氧、炎症反应、内皮细胞功能障碍等因素引起肺血管重塑，肺血管阻力增大，导致肺动脉主干及其左右分支管径增大。因此，dMPA 的大小可以更直观地反映PH的严重程度。近期研究发现，MSCT在实际应用中，通过Cobb 角（即在横切面图像上室间隔和胸骨中点与胸椎棘突之间的夹角），右心室横径与左心室横径的比值，肺小血管与肺截面积比值同样可以评估PH 的严重程度［11-12］。以上发现可能是基于PH 早期，肺循环及右心室处于代偿期，心肌细胞肥大，心室结构尚未受累；
随着病情进展，压力负荷持续存在，后期发生非适应性心室重塑，最终引起全心衰竭。MSCT的应用在PH的早期识别、诊断及中晚期监测中均发挥较多优势，再结合其他检查手段，可以为PH的诊断及评估提供更有利的证据。
本研究尚存在一定的局限性：①本研究为单中心、回顾性研究，样本容量有限，后期可扩大样本量，进一步探索疾病的特点；
②本研究分析基于入院时的血液检测结果，可能会受多种因素影响，在临床中仍需综合考虑患者病史、体征等，排除其他干扰因素，以提高临床诊断的准确性。
综上所述，对于PH 的病情评估，NLR、RDW、dMPA 及rPA 均具有较高的预测价值，可作为评估患者病情严重程度的指标，同时，RDW、dMPA 也被证实为PH患者病情加重的危险因素。
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