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汤璘瑞，张学兵△，吴利平，杨 陈
(1.重庆医科大学附属儿童医院日间外科/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地/儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014；
2.重庆医科大学附属儿童医院护理部，重庆 400014)
日间手术是一种低成本、高质量、高效率的医疗服务模式，患者可在1 d内完成入院、手术和出院，这能有效缩短患者住院时间，降低住院费用[1]。尽管日间手术在各方面有严格的准入标准[2]，但患者术后不到24 h就出院，脱离专业的医疗照护，可能会使其面临无法预料及不易自行处理的问题。研究显示，日间手术由于术后住院观察时间较短，导致术后护理工作不能有效落实，患者缺乏一定的照护知识，使得术后并发症及负性情绪发生[3]。日间手术患儿家长作为患儿出院后的主要照护者，其出院准备度情况关系到患儿的居家康复效果。本研究对日间手术患儿家长出院准备度进行调查，为以后制订有针对性的护理措施提供依据，现将结果报道如下。
1.1调查对象 本研究调查了2021年9-11月在重庆医科大学附属儿童医院选择日间手术的患儿及家长。根据Kendall的样本量估计法[4]，样本含量取变量数的5～10倍，考虑10%的无效问卷，本研究所需样本量为160～319例。纳入标准：诊断明确，符合日间手术准入标准；
接受日间手术治疗；
患者年龄在1～18岁；
患儿家长沟通理解能力正常。排除标准：术后需转专科住院治疗者，近期经历过严重应激事件。本研究已通过重庆医科大学附属儿童医院伦理审查：(2020)年论审(研)第(130)号。
1.2方法
1.2.1调查工具 (1)一般资料问卷：患儿及家长一般资料问卷由研究者设计，主要内容包括家长的性别、年龄、文化程度、家庭月收入、有无其他共同照顾者等，患儿的性别、年龄、诊断、嵌顿史、日间手术史、有无基础疾病等基本信息。(2)出院准备度量表：该量表由WEISS等[5]编制，后由CHEN等[6]翻译而成，该量表在临床应用广泛，具有良好的信效度。该量表第1条目为是非题故不计分，其余计分条目29个，由家长个人状态(7个条目)、患儿个人状态(6个条目)、知识状态(9个条目)、应对能力(3 个条目)、预期性支持(4个条目)，5个维度组成。该量表计分条目评分0～10分，总分为0～290分，总分越高则出院准备度越高。
1.2.2调查方法 采用便利抽样法，在患儿出院前0.5 h由研究者向符合纳入标准的患儿家长进行问卷调查。调查前征得家长同意并解释研究目的及各条目意义，完成问卷时间约5～10 min，填完当场收回。本研究共发放问卷300份，回收有效问卷300份，有效率100%。
2.1日间手术患儿家长出院准备度情况 日间手术患儿家长出院准备度总分为(234.59±31.09)分，出院准备度标准化得分为(8.09±1.07)分。条目1为是非题，297名(99.00%)家长认为自己和患儿都已经做好了出院准备；
2名(0.67%)家长认为患儿已经做好了出院准备，而自己还未做好准备；
1名(0.33%)家长认为自己和患儿均未做好出院准备。由表1可见各维度得分及标准化得分，排序情况由高到低。根据该量表各条目总分10分，得分<7分表示准备不足，≥7分表示准备良好。由表2可见，87.00%的家长出院准备度总分标准化得分≥7分，准备良好。13.00%的家长准备不足。表3描述的是出院准备度29项条目中得分前5项及后5项的得分情况，其中得分较高的条目为21、8a、19、22、7a，得分较低的条目为6a、3b、17、3a、4b。
表1 日间手术患儿家长出院准备度总分及各维度 情况(n=300)
表2 日间手术患儿家长出院准备度水平分布情况 [n=300，n(%)]
续表2 日间手术患儿家长出院准备度水平分布情况 [n=300，n(%)]
表3 日间手术患儿家长出院准备度条目得分前5与后5情况(n=300)
2.2日间手术患儿家长出院准备度影响因素分析 单因素分析显示，影响出院准备度的影响因素为患儿的诊断、患儿有无基础疾病、腹股沟疝患儿有无嵌顿史、家长的性别(P<0.05)，而患儿的性别、年龄、日间手术史，家长的文化程度、家庭月收入、共同照顾患儿人数等对患者的出院准备度影响差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。
表4 日间手术患儿家长出院准备度单因素分析
续表4 日间手术患儿家长出院准备度单因素分析
以出院准备度总分为因变量，将单因素分析有统计学意义的4个变量为自变量(患儿的诊断、患儿有无基础疾病、腹股沟疝患儿有无嵌顿史、家长的性别)作为自变量，进行多因素线性逐步回归分析。结果显示，患儿有无基础疾病、腹股沟疝患儿有无嵌顿史是影响患儿家长出院准备度总分的影响因素(P<0.05)，见表5。
表5 日间手术患儿家长出院准备度多元线性回归分析
3.1日间手术患儿家长出院准备度评分居于中上水平 本研究中，日间手术患儿家长出院准备度总分(234.59±31.09)分，标准化得分为(8.09±1.07)分，居于中上水平，与既往研究结果一致[7]。分析原因，首先，这可能与对日间手术的认识得到了提升有关。从20世纪80年代，日间手术凭借其短平快的优势在西方国家迅猛发展。在我国，北京、上海、武汉等地率先开展日间手术服务，并陆续发展至全国[8]。近年来，我国相关部门发文，明确提出要大力推动日间手术的发展[9]。随着日间手术的推广，使得越来越多的患者认识到日间手术的高效与安全，提高了对日间手术模式的信心。其次，是基于对疾病的认识提高。随着互联网的发展，患者可以通过各种途径去了解疾病相关知识[10]。加之入院后再次对患者进行有效的健康教育，也可提升他们出院后的信心。虽然87.00%的家长出院准备度得分良好，但仍有13.00%的家长认为准备不足。这提示医护人员在出院前应充分评估家长的出院准备度状态，对于准备不足的家长及时给予关注，主动了解他们心中的担忧并对问题进行讲解。医护人员也应探索日间手术模式下多途径、多时段的健康教育模式，让家长们在有限的住院时间里获得有效的出院指导，以提升他们居家照护的信心。
3.2出院准备度影响因素 患儿有无基础疾病对评分存在显著的影响(P<0.05)。这些基础疾病状态稳定的患儿虽通过麻醉评估进行了手术，但是术后当日返家，且缺乏专业照护让家长尤为担心。相比其他家长而言，他们既要担心手术的恢复状况还要担心患儿的基础疾病是否会因手术、麻醉等一系列应激情况受到影响，以及定期服用的药物是否需要停药或者更改计量等问题。因此，应结合患儿的基础疾病为家长提供更多的健康指导，通过有计划的随访及时了解恢复情况，给予家长照护信心，从而更好地促进患儿术后康复。有嵌顿史的腹股沟疝患儿出院准备度明显低于无嵌顿史的(P<0.05)。腹股沟疝嵌顿会引起患儿疼痛不适，部分嵌顿时间过长可能发生睾丸缺血坏死、肠坏死等严重并发症[11]，患儿及家属在术前饱受病痛折磨，故术后更倾向于专业的照护。术后当日出院常使家长对于承担病情评估以及照护的角色缺乏信心，因此医护人员应多给予关心，以减轻其紧张焦虑的心情。通过口头、书面、演示等多种方式，对居家观察的知识要点以及突发情况的处理方式进行指导，从而提升家长们的照护能力，使患儿更好地居家康复。医护人员应积极探索并构建以患者出院准备度为基础，以患者及家庭需求为导向的儿童日间手术延续化护理方案，从而改善患者健康结局，降低术后并发症。
3.3各维度以及条目得分情况 本研究中，标准化得分最高的维度是“预期性支持”，最低是“患儿个人状态”。患儿术后照护对于家庭而言是一项重要的任务，关系患儿术后恢复效果，故照护者往往会相互协作，对于此事给予足够的关注度与支持，故“预期性支持”得分较高，这与谢丽等[12]研究结果一致。而分析低分维度，可能与患儿身体状况受手术影响尚未完全恢复，加之伤口疼痛、麻醉反应以及心理情绪等因素，使得患儿出院时个人状态较传统住院手术患儿相比较差。因此需重视患儿术后的身心状态，做好从医院到居家的过渡引导工作[13]。知识状态维度中，条目17得分较低。其一是因为患者对社区医院缺乏信心，更愿意到大医院就医[14]。其二是手术医院与周边社区医疗中心协作度不够，未能提供有效的社区医疗延伸服务资源[15]。医院应积极开展日间手术延伸医疗服务，与周边各社区医疗中心建立协作关系，为患者出院后的医疗质量安全提供保障。
综上所述，日间手术患儿家长出院准备度居于中上水平，对于患儿有基础疾病、腹股沟疝患儿有嵌顿史的应加强指导。在后续工作中，医护人员应根据患者的情况制定适宜的指导方案，提升患者出院后的照护信心，从而提高出院准备度，让患儿更好地居家康复。
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