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吴海涛 陈健
(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031)
双侧声带粘连是由于创伤、炎症或其他原因导致声带被覆上皮的瘢痕组织桥连接两侧声带而造成的。声带粘连、瘢痕形成使声带黏膜固有层中断，影响了声带黏膜的生物力学特性和声带振动，进而引起发声改变、声音嘶哑甚至呼吸困难，严重影响患者的生活质量[1]。传统治疗声带粘连需要同时行喉裂开和气管切开术。随着显微外科技术的发展，大多数声带粘连可以通过显微喉镜下微创手术予以分离，但避免粘连复发成为手术成功的关键。在耳鼻喉科就诊的患者中，累及前连合的双侧声带病变十分常见(图1A)，这类患者在接受病变切除术后如未行预防性处理，声带粘连率可达40%以上[2](图1B)。为了预防双侧声带术后粘连，可考虑分次手术，但分次手术会加重患者的身心痛苦和经济负担；
此外，很多双侧声带病变累及前连合，分次手术难度较大。而且，对于容易复发、进展较快的肿瘤性病变，需尽可能将病变一次性切除干净。因此，有必要预防术后双侧声带粘连。
图1 喉镜下观察双侧声带 A.双侧声带病变；
B.术后声带粘连。
在双侧声带创面之间缝入硅胶膜是目前预防双侧声带粘连的最有效方法[3]。硅胶膜是以聚硅酮为有效成分的一种预防和治疗肥厚性瘢痕的膜状敷贴，将其折叠后卡在声带前连合处，依靠张力撑开、阻隔双侧声带创面，从而达到防治声带粘连的效果。然而，硅胶膜缝合对术者的经验技术要求较高。本文结合文献报道以及作者临床经验总结硅胶膜缝合技术防治声带粘连的具体方法和技巧，以及其他防治声带粘连的方法。
1991年，Lichtenberger医师率先发明以他名字命名的持针器可以直接经过口腔入喉在双侧声带之间植入阻隔物,大大减轻了手术的创伤和患者的痛苦[4](图2A)。经过对细节的不断优化，我们认为该方法对喉腔暴露良好的患者尤为简洁、有效。具体操作步骤如下：①在Lichtenberger的配套针内引入2-0 Prolene线，将带线针穿入硅胶膜下端，向上在间距8～10 mm处从同侧再穿入硅胶膜的中上部(图2B)；
②配套针第1针从声门下区经环甲膜引出(图2C)，第2针从前连合、会厌根进针，穿甲状软骨至颈外，如遇甲状软骨钙化、穿甲状软骨困难时，上移穿刺点，经甲状软骨切迹上引出(图2D)；
③随后将硅胶膜送入喉腔内并嵌入前连合部，使两侧前连合、声带完全分隔；
④最后将Prolene线末端于颈前的纽扣上固定打结(图2E、F)。我们团队的临床实践证明，采用这种方法治疗声带粘连的有效率为72.2%[5]，预防效果可达81.4%[6]。
图2 Lichtenberger持针器喉内缝合法 A.持针器；
B.带线针；
C.配套针从环甲膜穿出；
D.从甲状软骨切迹上引出；
E、F.固定，打结。
虽然Lichtenberger持针器好用易学，但是价格昂贵且容易损坏，在我国的普及率不高；
而且由于该持针器在中国的注册证已过期，国内医院也无法再购买使用。因此，我们尝试使用腹腔镜持针器替代Lichtenberger持针器进行喉内缝合硅胶膜(图3A)。具体操作步骤如下：首先用2-0 Prolene带线针分别穿入硅胶膜上下端(图3B)，然后用腹腔镜持针器头用力夹紧针尾(图3C)，沿喉镜进入喉腔后用力穿出颈外后打结固定硅胶膜，穿出部位同Lichtenberger持针器法。熟练掌握后，该方法可以达到与Lichtenberger持针器相同的效果，尤其适合在预算有限、此类病患不多的综合性医院耳鼻喉科开展。
图3 腹腔镜持针器喉内缝合法 A.持针器；
B.将带线针穿入硅胶膜；
C.用持针器头夹紧针尾。
临床上我们经常会遇到一些声带暴露困难的患者，这种情况下往往需要用小号喉镜，而此时无论是Lichtenberger持针器还是腹腔镜持针器均无法顺利进入喉腔指定位置。此外，采用喉内径路植入硅胶膜时应从喉内前连合上缘进针，但常因甲状腺软骨骨化进针位置被迫上移从会厌根部或甲状软骨切迹以上部位进针；
从解剖学角度考虑，这样会造成硅胶膜与前连合产生空隙而无法紧贴，不利于粘连的防治。因此，针对这类患者，我们尝试改变穿刺角度[7-8]。如何把握穿刺位置和角度是操作难点。前期我们在尸体标本调整测量获得上下穿刺针的最佳穿刺角度(图4A)，发现上下穿刺针的最佳穿刺角度均是与甲状软骨前缘切线成30°左右的锐角[7]；
随后在临床实践中采用这一穿刺角度(图4B)。具体操作如下：将20 mL注射器针头穿2-0 Prolene线后，根据上述角度进行穿刺，上针从前连合上缘、会厌根部出针(图4C)，下针从前连合下(声门下区)出针(图4D)，均属于较理想位置；
随后将线拉出至喉镜外再穿过硅胶膜并打结，并在颈外牵引固定线使得线结通过穿刺针道拉至颈外，硅胶膜沿喉镜进入喉腔并固定于声带前连合位置(图4E)；
最后将颈外丝线于颈前的纽扣或小皮管上固定打结。我们的临床实践证明，喉外径路和喉内径路植入硅胶膜效果相当，均可有效防治双侧声带粘连[5]。
图4 注射器针头喉外径路缝合法 A.在尸体标本上测量获得穿刺针的最佳穿刺角度；
B.30°左右穿刺角度在临床中的应用；
C.上针从前连合上缘、会厌根部出针；
D.下针从前连合下出针；
E.硅胶膜固定于声带前连合。
注射器针头穿2-0 Prolene线后进行穿刺，是将固定线从喉外引入喉内，固定硅胶膜时操作繁琐。我们设计了一种新的喉腔穿刺—腔内缝线导引至喉外的装置。将上颌窦穿刺针外套管截短，内芯头部突出套管3 mm，激光切割制作倒钩状结构。穿刺针穿刺入喉腔后，抽出内芯，插入特制有钩状结构的内芯，钩状结构钩住并卡紧喉腔内缝线，回撤套管针将缝线从喉腔导出至喉外。与Lichtenberger喉镜内缝合器相比，这种新的穿刺针可通过颈中线部位的甲状软骨上下缘准确定位穿刺部位，有效减少喉部组织穿刺损伤，且操作方便，我们已经多次在声带粘连患者中应用该新型穿刺针并取得了良好的治疗效果[9]。
尽管如此，我们发现对于粘连厚度达1 mm以上的患者，即使长时间植入阻隔物，术后的粘连复发率也高达80%以上[5]。同时，某些累及声带固有层深层甚至肌层的病变如肿瘤等，在完整切除病变并植入硅胶膜后，声带创面仍持续处于慢性炎症和纤维瘢痕化的过程，具体表现为双侧声带表面覆盖一层明显不同于正常上皮的白色假膜样物。该类患者在取出硅胶膜后的1年中全部出现双侧声带粘连[6]。于是有外科医师尝试用加固型硅胶膜来替代[10]，但是缺乏后续长时间和多病例的报道。此外，硅胶膜会引起患者咳嗽、颈前皮肤溃疡等不适，若缝线绷断或硅胶膜不慎脱落还有造成气管异物的风险。
丝裂霉素C(mitomycin C，MMC)可有效抑制成纤维细胞增殖，因此有学者尝试用局部涂抹MMC的方法预防喉粘连狭窄的形成[11]。然而研究发现，对双侧声带显微术后患者局部涂抹MMC后仍有31%发生双侧声带粘连[12]；
在我们的研究中，该比例甚至达到50%左右[6]。通过不断的临床实践和经验总结，我们认为MMC不能有效预防双侧声带术后粘连的发生。Whited等[13]在分析了较多该类研究后也认为MMC用于临床预防双侧声带粘连的作用有待商榷。另外，近些年MMC已经广泛用于预防全身各系统损伤后的纤维瘢痕化，但是Cordeiro[14]在分析了大量数据后认为抑制瘢痕增生仅靠MMC和5-氟尿嘧啶等抗增殖类药物依然不够。壳多糖因具有抗炎、止血、抗纤维化和促进创面愈合的作用而用于防治各类术后粘连[15]。在犬声带损伤动物模型上，壳多糖显示出比MMC更优的预防声带粘连的作用，具体表现为应用壳多糖后的声带创面在恢复过程中成纤维细胞活化程度减弱且胶原分泌减少[16]。透明质酸是细胞外基质中普遍存在的水溶性多糖成分，可促进伤口愈合，在新西兰兔声带粘连模型中有效阻止了粘连的进展[17]。纤维蛋白胶主要由纤维蛋白原和凝血酶混合制成，因具有止血和黏合作用而常用于预防外科手术后的组织粘连[18]。一项涉及17例患者的临床试验结果显示，所有患者在接受双侧声带前连合病变手术及涂抹纤维蛋白胶覆盖创面后均未出现粘连[19]。然而，我们的临床实践发现，以上化学药物对于声带创面较深的患者均效果不佳。
喉科医师在外科手术方面也进行了不断探索和优化，主要通过制备各种黏膜瓣覆盖声带创面以达到提高粘连防治效果的目的[20]。黏膜瓣一般取自喉部的粘连组织上皮，起初只覆盖单侧声带[21]，随着手术细节的优化可以完整覆盖双侧声带创面，并且87.5%的患者都取得了满意的治疗效果[22]。Yilmaz[23]设计了一种来自粘连组织上皮的蝶形瓣，用于12例患者，均成功治愈，且在1年随访期内无一例复发。有学者[24]认为正常上皮组织覆盖创面效果更佳，因此采用新的术式取声门下上皮组织制备黏膜瓣用以覆盖双侧声带创面。对于声带创面较深的患者，联合应用黏膜瓣和硅胶膜植入术可以起到不错的治疗效果[25]。针对声带前连合病变切除后的患者，黏膜瓣也可以取自喉内黏膜以重建前连合上皮结构[26]。对于粘连非常厚或者声带创面非常深的患者，我们也尝试取腹部皮片贴在声带创面上联合植入硅胶膜进行防治，虽然效果不错但是病例数尚少。
综上所述，尽管有越来越多的新手段、新方法可用来预防和治疗双侧声带粘连，但是硅胶膜植入仍然是最主要、最有效的方法。本文通过详细介绍硅胶膜缝合的具体方法和技术，希望能使更多耳鼻喉科医师熟悉和掌握该项技术，在临床上做好双侧声带粘连的防治工作。
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