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王 玲，易 羽，黄玉婷，张代英
西南医科大学附属医院手术室， 四川 泸州 646000
以问题为基础的教学法(problem-based learn- ing，PBL)是近年来较为流行的教学方式，该教学法主要是以小组为单位，对一个个具体的问题进行讨论，强调学生的主动参与。目前，PBL教学法已经广泛运用在医学教学之中[1-2]，但是也存在“小组部分学生参与度不够”“教学资源不够完善”“PBL素材缺乏”等问题[3]。同时，PBL并不是放之四海而皆准的能够与每一门学科契合的教学法。护理学本身是一门专业性、实践性、技术性和操作性都较强的学科，且手术室护理工作又具有工作量大、形式芜杂、手术方式多样、应急性较强的特点[4]。因此教师应根据手术室护理的自身特点，改良原有的PBL教学法，让其更加与课程内容贴切，这也是“精准教学”的内涵体现之一。
基于此，该研究采用“O2O”模式改良PBL教学法，“O2O”即“Online To Offline”，具有线上结合线下的含义[5]。首先，该研究精准识别护生层次，在线上实施基于超星学习通平台的分层教学，因材施教，优生重提升、差生夯基础，避免“优生吃不饱，差生吃不了”的窘境；
其次，在线下打破原有线上分组构架，实施“优—中—差”混合式分组，以朋辈引导等方式提高组内成员的知识素养和协作能力；
最后，引入“末位淘汰制”“一票否决制”“过程性考核”等机制，形成基于“精准教学”的改良PBL教学法“O2O”模式，并将其应用于手术室护理教学中，取得了较好的效果，现报道如下。
1.1 研究对象
选择2020—2021春季学期西南医科大学本科二年级的两个护理学专业班级。纳入标准：①两个班级在上一学期总成绩(折算综合素质分)接近；
②两个班级人数接近。最终所选择的两个班级护生均为30名，将两个班级随机分为试验组和对照组。
1.2 研究方法
对照组采用传统的讲授式教学，以课前提问、课中讲授、课后布置作业为主要内容。试验组采用改良PBL教学法“O2O”模式教学。试验组具体教学内容如下：
1.2.1前期准备
①PBL小组分组PBL小组有线上、线下两种分组法，首先根据上一学期总成绩从高到低排名，将30名护生分为“优—中—差”三档，每档各10名学生。线上的PBL分组后采用分层次教学，即相同档位的护生在同一组，每组5名护生，即优等生小组、中等生小组和差等生小组各2组，共计6组。而线下的PBL分组实施“优—中—差”混合式分组，一组6名护生，即一组中有优等生、中等生和差等生各2名，两名优等生分别担任组长和副组长，共计5组。而上述分组持续半学期实行动态变化，即待期中测试结束后，根据成绩再次排名，重新定档再分组。线下、线上的所有分组理由，并不告知护生，仅公布前后半学期的线上、线下分组结果。
②PBL资料准备由课题负责人和课题成员组成准备小组，认真做好实施前的各项准备，包括PBL教案书写、挑选经典手术案例、整合PBL资源和素材、PBL超星学习通线上课程的建课、PBL评价方式的确定等。该研究教材选用人民卫生出版社的《外科护理学》，具体教学包括术前访视、术中体位摆放、手术室无菌技术、术后随访等内容。
1.2.2教学实施
①线上部分分组完成后，线上每个组分配1名小组导师，由大学护理专业的教师或附院手术室主管护师担任。在所授课内容开课前一周，导师将课程目标(包括“掌握”“熟悉”“了解”三个部分的目标)、手术室案例、所需要分析的2～3个具体问题或任务通过超星学习通发送给护生，同组护生在自建微信群中进行深入讨论，同时查找资料、翻阅文献；
小组导师在微信群中进行相应引导。同时，导师应注意在不同层次小组因材施教，因材“设问”，在优等生小组除了“掌握”“熟悉”的知识目标需要习得以外，还需对“了解”部分和课外延伸有所涉猎和加深；
而差等生小组主要是落实“掌握”“熟悉”部分的要求，夯实基础，小组导师加强监督，随机抽查，督促其完成进度。在开课前一日，经过小组协作后每组成员需在学习通上完成相应的问题或任务，导师赋予分值作为该小组的成绩。
②线下部分线下的PBL分组按照“优—中—差”混合式分组，线下课程分为理论课和实验课。理论课采用PBL联合传统讲授法，教师在讲授的过程中会穿插多个手术室案例和问题。一般来说，线下课堂的PBL问题较之前推送的线上问题更加深入和广泛，以体现知识体系的逻辑性和连贯性，并给予护生一定时间进行组内探讨，随机抽取某小组的中、差档护生当场回答问题，教师打分并以此作为该组成绩。而在实验课程中，采用PBL联合情景模拟教学法，以多名高年级护生模拟具体手术室情景，教师提出具体的手术室护理问题，比如手术患者的安全问题、心理问题，手术过程中的配合问题，手术室无菌问题，等。同样，经小组讨论协作后，随机抽取某小组的中、差档护生当场回答问题，教师打分，并以此作为该组成绩；
同时教师进行点评，引导护生制定最适合的手术护理流程和方案，帮助其建立完整的知识体系。
1.3 资料收集方法
试卷考核、技能考核与过程性考核通过相关考试统计分数；
教学效果、教师评价和大学生学习自我效能感均采用问卷星软件微信推送，并告知护生均为匿名设置，务必认真填写；
同时设置逻辑陷阱题，答错则为废卷，防止护生敷衍填写。
1.4 评价方法
①试卷考核在期中、期末分别进行闭卷考试。试卷总分均为100分，包括A1题型(30分)、A2题型(10分)、多选题(10分)、填空题(10分)、名词解释(10分)、简答题(20分)、论述题(病例分析10分)。
②技能考核参照人民卫生出版社2014年出版的《手术室护理实践指南》[6]，将技能操作(100分)分为4个环节：评估(20分)、准备(20分)、实施(40分)、评价(20分)。并规范各个环节的具体给分点和扣分点，如有无检查手消毒剂有效期，器械敷料检查是否规范，手消毒时皮纹处的揉搓是否规范，有无冗余动作，等。
③过程性考核试验组的过程性考核成绩由PBL教学实施分数构成，总分100分，包括该组多次线上实施PBL的平均分(40分)、线下平均分(40分)，以及小组导师对小组每人的态度分(20分)。对照组的过程性考核则包括平时作业(40分)、小论文(40分)，以及教师对个人的态度分(20分)。
④手术室护理总成绩此课程的总成绩构成为总成绩=过程性考核×20%+技能成绩×30%+期中试卷成绩×20%+期末试卷成绩×30%。在开学第一课就告知两个班级学生，该门课程实施“末位淘汰制”和“一票否决制”。“末位淘汰制”指的是总成绩后3名，无论及格与否，均判为不及格(但如果全班每人总成绩都高于70分，此条不生效)；
“一票否决制”指的是对技能考核不及格者，给予一次补考机会(补考通过均给予60分)，若再不及格，则期末总成绩判为不及格。
⑤教学效果和教师评价参考相关文献[7-8]自制教学效果和教师评价问卷。教学效果包括教学目标完成度、教学内容获得度、实验教学的满意度、课堂参与度、评价合理度以及综合满意度共6个维度、11个条目，采用Likert 5级评分法，总分在11～55分波动，分数越高代表教学效果越好。教师评价则包括教师理论专业程度、教师操作专业程度、教师亲和力和课堂把控力、教师对思维拓展能力，以及对教师授课的整体评价共5个维度、14个条目，采用Likert 5级评分法，总分在14～70分波动，分数越高则代表学生对教师评价越好。
⑥大学生学习自我效能感该研究采用南京师范大学万伟等制定的大学生学习自我效能感问卷在学期开始前和结束后对两组护生的自我学习能力进行评估。该量表共20个条目，Likert 5级评分法赋分，总分在20～100分波动，分数越高代表主动学习能力越好，该量表Cronbach’s α系数为0.866。
1.5 统计分析方法
2.1 两组学生一般资料比较
试验组30名学生中，男生2人，女生28人，平均年龄(20.10±1.04)岁；
生源地在城区和农村的各15人。对照组30名学生中，男生3人，女生27人，平均年龄(20.20±0.87)岁；
生源地在城区16人，农村14人。两组学生在年龄、性别、户口地等资料的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
2.2 两组护生各项成绩比较
试验组和对照组的期中成绩和过程性考核成绩比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
对两组期末试卷成绩、技能考核成绩和总成绩进行比较，试验组均高于对照组，差异均有统计学意义(t=5.783、6.792、4.841，均P<0.05)，如表1所示。
表1 两组护生各项成绩比较
2.3 两组护生教学效果和教师评价比较
该调查共发放60份调查问卷，试验组回收有效问卷28份，对照组回收有效问卷27份，有效率为91.7%。结果显示，在教学效果和教师评价方面，试验组均高于对照组，差异具有统计学意义(t=4.632、3.891，P<0.05)。如表2所示。
表2 两组护生教学效果和教师评价结果比较
2.4 两组护生大学生学习自我效能感比较
该调查向两组学生共发放60份调查问卷，回收有效问卷60份，有效率为100%。结果显示，在教学实施前，两组的差异无统计学意义(P>0.05)；
而学期结束后，试验组高于对照组，差异有统计学意义(t=6.985，P<0.05)。如表3所示。
表3 两组护生大学生学习自我效能感评分比较
3.1 在“精准教学”思路下对PBL教学法改良具有必要性
“精准教学”脱胎于“精准扶贫”“精准医学”等理念，指的是准确掌握现有教学法的优缺点和当下学生的具体情况，对前者进行合理改良和优化，从而对后者实施个性化的精准施教[9-10]。PBL教学法虽然是现今较为流行的教学法，在护理教学中应用亦非常广泛[11-13]。而“O2O”所提倡的线上线下混合式教学，亦是当下后疫情时代炙手可热的教学理念[14-15]。但并不意味着上述先进的教学理念和模式就可以完全照搬，精准教学的“精准”二字，其内核就是要具体问题具体分析，反对生搬硬套。
该护理教学团队在过去的PBL教学和疫情防控期间的线上教学过程中，充分认识到PBL教学、线上教学的优点和缺点，发现PBL教学法确实可以通过小组探讨形式，提高学生主动学习能力和独立解决问题能力；
线上教学能够打破地域的限制，轻松实现远距离教学。但是该团队在上述教学过程中也发现诸多问题，如小组部分护生参与度不够，使得以问题为中心的小组探讨仅能提升个别学生的相关能力。对此，精准掌握现有教学法的优势和不足，以及当下学生的具体情况，对原有教学模式进行改良，扬长避短，使得PBL、O2O结合最为优化，是当下破题的关键。
3.2 基于精准教学的改良PBL教学法“O2O”模式能有效提高护生的理论成绩和技能成绩，促进护生主动学习，提高自我效能感
“精准教学”实则是进行个性化的精准施教。该研究中，采用“优—中—差”三档分类，不同档位的教学侧重点各有不同，从而分层施教：优生重提升、差生夯基础，而中等生两相兼顾，如此可以有效解决“优生吃不饱，差生吃不了”的问题。其次，如果说三档分类是“静态精准”，那通过前后半学期的“三档”名单更新，精准把握学情变化，就属于“动态精准”。此外，在线上实施的同档分组和线下的差异化分组，其意义又各不相同，线上、课前的同档分组，让成绩和能力相近的护生一组，避免出现差生依赖优生的“坐等”心态，促使护生齐头并进、主动学习；
而在线下打破线上原有的分组壁垒，采用“优—中—差”混合式分组，形成“知识梯度”，线下组员间能相互交流、借鉴线上小组的观点，深入讨论，形成人员和思想的双重流动；
同时，主动抽取中、差等护生作为代表回答问题，并作为整个小组的分数，这样一种倒逼机制，让三档护生形成“命运共同体”，不仅让中、差等护生学习不敢懈怠，主动思考、主动请教，也让优等生主动帮扶、主动引导，最终形成学习惯性，明白学习乐趣后，让倒逼变成主动。同样，末位淘汰制也是这样一种倒逼思路，针对缺乏内生动力的差等护生，在始动环节添一把火、加一把力，逐渐让其从畏学过渡到乐学。该研究试验组的自我效能感评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，就是试验组教学模式能促使护生主动学习、提高自我效能感的有力佐证。
该研究的相关数据显示，试验组和对照组期中成绩和过程性考核成绩对比，差异无统计学意义，主要是考虑到考查的维度不够。期末试卷成绩、技能考核成绩和总成绩三项核心指标相比，试验组均高于对照组，差异均有统计学意义(t=5.783、6.792、4.841，P<0.05)。可见，试验组实施的改良PBL教学法“O2O”模式，确实能够提高护生的理论和技能成绩，尤其是在护理技能上，试验组的技能考核分数优势更为明显(P=0.001)。护理学是一门强调实践性、技术性、操作性的学科，培养的是技能型人才，该研究中设置的技能成绩“一票否决制”就是其重要性的体现。由此可见，该研究通过线下模块中PBL联合情景模拟教学法，在还原真实场景的基础上，促进学生以具体问题为导向进行主动思考、主动习得，从而使得其技能精进。
3.3 精准教学通过个体化的精准施教和人性化细节处理，能提高护生对教学效果和教师评价的满意程度
精准教学的“精准”二字，除了体现在个体化的精准施教外，还体现在精细上和在细节的人性化处理上。如上文所提及的“末位淘汰制”，虽然是一种倒逼机制，但其目的是推动主动学习、提高学习成绩。因此，当所有学生成绩得到普遍提高后，“末位淘汰制”便丧失其存在意义。而该研究所设置的“如果全班每人总成绩都高于70分，末位淘汰制不生效”便是对细节的优化。其次，不告知护生三档分类以及其理由，也是为了避免护生产生被区别对待的心理，从而有效减少差生出现自卑和优生自傲等想法，这也是细节的人性化处理的体现。此外，还有教师评价的匿名、陷阱题目的设置，则是为了提高问卷的信度和效度，均是在细节之处的锤炼和优化。最终，在个体化的精准施教和人性化细节处理上，试验组在教学效果和教师评价方面均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。
综上所述，基于“精准教学”的改良PBL教学法“O2O”模式，通过个体化的精准施教和人性化细节处理，能提高护生理论成绩和技能成绩，促进护生主动学习，增加其对教学效果和教师评价的满意度。
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