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阮姗 陈霞 杨雯 张鹏 桂波 渠磊秋
老年病人常因骨质疏松引发椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)，导致剧烈疼痛、活动受限，严重危害健康[1]。罹患OVCF的老年病人若行保守治疗，需长时间卧床，易引发多种并发症，而经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)创伤小，能快速缓解疼痛，显著提高生活质量，降低并发症发生率，是治疗OVCF最有效的方法[2]。
传统的PKP多采用局部麻醉或气管插管全身麻醉。当PKP病人仅接受局部浸润麻醉时，局麻药难以弥散入骨质，且球囊扩张等操作常致病人剧烈疼痛，降低病人满意度，妨碍手术顺利实施[3]。气管插管全身麻醉虽能提供良好的手术条件，但老年病人心肺功能减弱，全身情况较差，麻醉风险大，导致术后苏醒延迟以及急性心肺功能障碍发生率高，住院时间及住院费用增加[4-5]。瑞芬太尼作为一种超短效μ受体激动剂，不依赖病人肝肾功能，能被组织和血浆中非特异性酯酶分解，起效快、恢复迅速，很少影响认知功能[6]，已被应用于多种保留自主呼吸的监护麻醉(monitored anesthesia care, MAC)下短小手术的治疗[7-9]。目前，对于瑞芬太尼抑制老年病人PKP术中疼痛反应有效浓度的研究尚未见报道。本研究旨在探讨老年病人行PKP时，瑞芬太尼抑制因球囊扩张引发疼痛反应的半数有效浓度(median effective concentration,EC50)以及95%有效浓度(95% effective concentration,EC95)。
1.1 研究对象 本研究获医院伦理委员会批准[(2021)院伦审字第023号]，选择择期行MAC下PKP的老年病人，按手术先后顺序依次进入本次试验，病人均签署知情同意书。纳入标准：年龄≥60岁；
美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级；
经临床、影像学诊断为OVCF，有PKP手术指征。排除标准：严重心肺功能不全；
对阿片类药物过敏；
有慢性疼痛病史或长期服用阿片类止痛药物史；
认知功能和语言交流障碍。
1.2 麻醉方法 所有病人由麻醉科同一名高年资主治医师实施麻醉，同一组手术医生实施手术。入室后监测心电图、SpO2、上肢无创血压、心率、呼吸频率。开放上肢外周静脉通路，输注乳酸钠林格氏液。经储氧面罩吸氧，新鲜氧流量为3 L/min，静注地塞米松10 mg、托烷司琼5 mg预防恶心呕吐，并静注芬太尼0.5μg/kg。于俯卧位下行1%利多卡因10 mL局部浸润麻醉。手术开始前5 min开始靶控输注(targeted-controlled infusion,TCI)瑞芬太尼(批号10A11201，湖北宜昌人福药业有限公司)，骨水泥开始注入时停止瑞芬太尼TCI。按序贯法确定瑞芬太尼血浆靶浓度，首例病人血浆靶浓度为1.44 ng/mL,相邻靶浓度之比为1.2。病人在球囊扩张时，疼痛数字评价表(NRS)评分>3分为阳性反应，反之则为阴性反应。出现阴性反应表明瑞芬太尼靶浓度发挥有效镇痛作用，下一例病人则降低一个浓度梯度；
相反，当病人出现阳性反应时表明瑞芬太尼靶浓度未产生有效镇痛，下一例病人则升高一个浓度梯度。以此类推，直到出现6个由阳性到阴性的交叉点为止。
1.3 观察指标
1.3.1 主要观察指标：瑞芬太尼有效抑制球囊扩张时NRS评分的EC50、EC95。NRS评分：0分表示完全无痛，镇痛效果优；
10分表示难以忍受的疼痛，镇痛无效；
0～3分视为镇痛满意。
1.3.2 次要观察指标：局部浸润麻醉开始时间记为手术开始时间。观察术前1 d(T0)、摆俯卧位时(T1)、手术开始时(T2)、骨水泥注入时(T4)、手术结束时(T5)以及术后4 h(T6)NRS评分。记录病人心动过缓、呼吸抑制、恶心呕吐等并发症发生情况。
2.1 一般资料 共依次纳入20例老年病人，男3例，女17例，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄66～93岁，平均(80.75±6.70)岁，平均BMI为23.49±3.42，平均手术时长为(31.25±5.12)min，均顺利完成手术。
2.2 各时间点NRS评分比较 与T0时点相比，T1～T6的NRS评分均显著下降(P<0.05)。见表1。
表1 20例病人各时点NRS评分[M(P25，P75)，分]
2.3 瑞芬太尼抑制因球囊扩张引发疼痛反应的EC50、EC95对6对阳性反应至阴性反应交叉点的瑞芬太尼靶浓度进行计算，瑞芬太尼抑制因球囊扩张引发疼痛反应的EC50为(1.01±0.14)ng/mL。见图1。应用Probit概率分析法计算瑞芬太尼抑制因球囊扩张引发疼痛反应因EC50为0.950 ng/mL(95%CI：0.768～1.103 ng/mL)、EC95为1.179 ng/mL(95%CI：1.049～4.595 ng/mL)。见图2。
注：黑色箭头表示阳性反应至阴性反应交叉点；
“1.01”为瑞芬太尼抑制因球囊扩张引发疼痛反应的EC50平均值图1 20例病人术中瑞芬太尼TCI序贯图
图2 20例病人瑞芬太尼TCI效价强度分析图
2.4 不良反应发生情况 20例病人术中无心动过缓发生；
有1例发生呼吸抑制，SpO2最低降至90%，经嘱深呼吸，轻抬下颌后，SpO2回升至100%；
有4例(均为女性)术后由俯卧位翻转成仰卧位时感恶心，呕吐少许胃内容物，静注氟哌利多1～2 mg后症状明显缓解。
序贯法试验是研究药物EC50和EC95的简便方法，可以较敏感地反映药物浓度与效应间的量效关系[10]。与恒速泵注给药模式相比，TCI特点是起效快、维持平稳且可控性好，适用于时间短、刺激大且变化迅速的手术[11]。Caron等[12]研究发现，瑞芬太尼TCI对行清醒纤维支气管镜检查的危重病人安全有效。黄鑫等[13]研究发现，PKP中球囊扩张时病人疼痛评分最高，因此本研究以球囊扩张时老年病人NRS评分为主要观察指标，结果提示瑞芬太尼TCI能显著改善PKP术中的疼痛评分，其有效抑制因球囊扩张引发疼痛反应的EC50为0.950 ng/mL，EC95为1.179 ng/mL。
瑞芬太尼临床常用TCI浓度为1～6 ng/mL，具体浓度依手术类型、病人一般情况而定。在联合使用右美托咪定时，1～3 ng/mL瑞芬太尼靶控浓度可保障眼科手术顺利实施[14]。序贯法要求相邻靶浓度之比在1～1.5之间为宜，本研究在预试验结果基础上，结合老年病人药代动力学特点，将首例病人瑞芬太尼靶浓度设定为1.44 ng/mL，相邻靶浓度之比设为1.2，结果显示20例老年病人均顺利完成手术，术中血流动力学平稳，仅1例发生轻度呼吸抑制。Kang等[15]在探讨羟考酮抑制成年病人气管插管反应时，采用序贯法试验，提出需满足6个阴性反应至阳性反应交叉点。本研究亦设定需6个阳性反应至阴性反应交叉点，结果显示瑞芬太尼有效抑制老年病人PKP术中球囊扩张引发疼痛反应的EC50、EC95分别为0.950 ng/mL、1.179 ng/mL。
本研究存在以下不足之处。首先，20例老年病人年龄跨度较大，药效学存在一定差异，未来拟细分年龄范围，更精准探讨瑞芬太尼有效抑制不同年龄段老年病人PKP术中球囊扩张引发疼痛反应的EC50、EC95。其次，瑞芬太尼血浆靶浓度是通过Minto药代动力学模型算得的预测值，并非实际血浆浓度，存在一定偏差，但并不影响临床应用。
综上所述，瑞芬太尼TCI可显著抑制老年病人PKP术中疼痛反应，其抑制球囊扩张引发疼痛反应的EC50为0.950 ng/mL，EC95为1.179 ng/mL。
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