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夏秦仲，赵月雷，鲁大胜
(1.皖南医学院第二附属医院介入科，2.心内科，安徽 芜湖 241000)
星状神经节阻滞(stellate ganglion block, SGB)常用于治疗疼痛、内分泌及免疫系统等疾病，并已取得良好疗效[1-2]。星状神经节由C6、C7神经节和T1神经节在颈长肌前方、肺尖上方及椎动静脉内侧融合而成[3]。SGB常经C6横突前结节进行穿刺，在超声实时引导下观察到穿刺针抵达颈长肌表面后注射药物，使药物在颈长肌与颈动脉之间弥散；
但部分患者C6横突前结节靠近颈动静脉，致穿刺入路空间狭窄，使得穿刺难度增加甚至穿刺失败。C7平面存在重要组织结构，穿刺不当可能导致局部出血、喉返神经麻痹、短暂性呼吸困难等不良反应[4]，故既往较少选择C7平面入路行SGB；
另一方面，该处由颈长肌、颈动脉鞘及前斜角肌构成的间隙相对较宽，彩色多普勒可探及血流信号，穿刺过程中可调整针尖位置进行避让。本研究对比观察超声引导下经C6与C7横突平面入路行SGB的有效性及安全性。
图1 患者男，60岁，耳鸣，于超声引导下经C6横突平面入路行SGB 二维声像图示C6横突前结节(白虚线)、SGB穿刺点(星号)、穿刺针(黄箭)及弥散的药物(蓝箭) 图2 患者女，50岁，更年期综合征，于超声引导下经C7横突平面入路行SGB 二维声像图示C7横突后结节(白虚线)、SGB穿刺点(星号)、穿刺针(黄箭)及弥散的药物(蓝箭)，N5、N6、N7为颈第5、6、7神经根
1.1 一般资料 选取2021年2月—2022年3月80例于皖南医学院第二附属医院接受SGB治疗患者，包括疼痛性疾病(三叉神经痛等)51例、其他(更年期综合征、睡眠障碍等)29例；
男37例、女43例，年龄40～76岁、平均(63.0±8.3)岁；
按入院顺序随机分入C6组(C6横突平面入路)和C7组(C7横突平面入路)，每组40例。纳入标准：①具有SGB适应证，入组前超声扫查显示C6横突前结节与颈动脉距离>5 mm，且C7水平椎静脉与颈动脉间距离>5 mm；
②颈部活动正常，无外伤及手术史。排除心肺功能障碍、意识障碍、沟通困难无法配合、穿刺部位感染及凝血功能异常者。本研究获院伦理委员会审核批准。术前患者及家属均签署知情同意书。
1.2 仪器与方法 采用Hitachi Aloka Noblu彩色多普勒超声仪，频率5～13 MHz的线阵探头。将2 ml盐酸罗哌卡因(10 ml/支，浓度1%)以生理盐水稀释至4 ml备用。嘱患者仰卧于治疗床，于其肩部垫薄枕，使头偏向穿刺点对侧，充分暴露颈部。局部常规消毒、铺巾后，使超声探头垂直于C6、C7横突进行扫查(图1、2)，C6组于C6横突平面、C7组于C7横突平面避开血管及臂丛神经进行穿刺，待针尖到达椎前筋膜(颈部深筋膜深层)及颈长肌之间，回抽无血、气及其他液体后，注入1 ml盐酸罗哌卡因稀释液；
当声像图清晰可见颈长肌和颈动脉鞘之间出现无回声区、并确认药物弥散范围及针尖位置后继续缓慢注药，发现药物弥散至颈动脉中线平面或靠近颈动脉鞘[5]时停止注药，记录用药量，以出现霍纳综合征为SGB成功。每日穿刺注药1次、连续治疗6～10日，交替穿刺颈部左、右侧。
1.3 观察指标 治疗6日后，记录2组平均每次用药量，统计于拔出穿刺针后1、2、5及10 min出现霍纳综合征表现(上睑下垂或感沉重、结膜充血、眼球凹陷、瞳孔缩小、鼻塞、面部潮红或微热任意一项或多项，记为1次)的次数，以及霍纳综合征持续存在3、4、5及6 h的次数；
比较治疗前后视觉模拟量表(visual analogue scale， VAS)评分；
观察不良反应。
1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，组间行独立样本t检验；
以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布者，采用秩和检验进行比较。采用χ2检验比较计数资料。P<0.05为差异有统计学意义。
2组患者性别、年龄、原发疾病差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。
每组均于6日内完成240次超声引导下SGB，穿刺过程均顺利，均出现霍纳综合征。C7组拔出穿刺针后1、2 min出现霍纳综合征的次数高于C6组，而拔针5、10 min后出现霍纳综合征次数低于C6组(P均<0.05)，见表2。C7组拔出穿刺针后霍纳综合征持续3 h的次数低于C6组，持续5、6 h的次数高于C6组(P均<0.05)，见表3。
C7组平均每次注射药物剂量低于C6组(P<0.01)。2组治疗前VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗6日后VAS评分均较治疗前下降(P均<0.01)，且C7组低于C6组(P<0.05)。见表1。C6组出现声音嘶哑12次(12/240，5.00%)，C7组3次(3/240，1.25%)，前者多于后者(χ2=5.40，P<0.05)。2组均未出现其他不良反应。
星状神经节毗邻结构复杂，穿刺难度大、操作风险高；
以传统盲穿法行SGB可引起多种并发症，包括血肿、气胸、穿刺点疼痛、声音嘶哑及呼吸困难等，且对操作者技术要求较高[6]。近年来，超声技术不断发展，已可采用多角度于不同方位观察靶点，既可准确分辨颈部重要解剖结构，亦能实时动态观察穿刺针路径、针尖位置和药物弥散情况[7]。
超声引导下SGB的有效性和安全性均已得到证实[8]。既往多选择C6横突基部为SGB穿刺点，但在C6横突前结节靠近颈动静脉者，穿刺间隙较为狭窄，增加穿刺难度或致穿刺失败；
部分患者颈动脉、颈长肌及C6前结节三者之间的间隙显著狭窄，可致药物弥散受限，且增加药物不良反应。另一方面，尽管C7椎体周围解剖结构复杂，但C7平面颈长肌、颈动脉鞘及前斜角肌三者构成的间隙相对较宽，超声可清晰显示臂丛神经及血流信号，有利于超声引导下穿刺及注药。
本研究纳入超声显示C6横突前结节与颈动脉距离>5 mm患者，且C7水平椎静脉与颈动脉间距离>5 mm，适于经C6、C7平面进行穿刺；
6日内2组均成功完成240次超声引导下SGB，并均出现霍纳综合征，且C7组霍纳综合征起效时间早于C6组，原因在于C7更靠近星状神经节，且其前结节低平或缺如，穿刺路径中无骨性障碍，使得药物能够快速弥散到星状神经节[9-10]；
注药过程中2组患者均未出现不适，得益于超声可实时清晰显示针尖位置，术者可根据情况随时加以调整，避免损伤周围组织结构。有学者[11]认为SGB可抑制交感神经，促进血管扩张，改善局部血液循环，延长阻滞时间可使效果更优。本研究C7组霍纳综合征持续5、6 h者多于C6组，且治疗6日后VAS低于C6组，表明经C7平面入路行SGB可延长阻滞时间、提高治疗效果。
表1 接受经C6或C7横突平面入路SGB患者相关资料及治疗前、后VAS评分比较
表2 接受经C6或C7横突平面入路SGB患者拔针后出现霍纳综合征次数比较
表3 接受经C6或C7横突平面入路SGB患者拔针后霍纳综合征持续存在次数比较
如何以最小麻醉剂用量达到更优SGB效果是临床关注要点[11-13]。本研究C6组平均每次用药量为(2.58±0.49)ml，喉返神经阻滞发生率为5.00%(12/240)；
C7组平均用药量为(1.59±0.47)ml，仅3次(3/240，1.25%)发生喉返神经阻滞，且均于第5、6针时发生，进一步提示超声引导下经C7水平入路行SGB安全性较好。
综上所述,超声引导下经C7横突平面行SGB的有效性和安全性均较经C6横突平面入路更优。但本研究样本量有限，均来自同一中心，且缺乏长期随访资料，有待后续进一步完善。
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