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许英晨，邢冰琛，沈 凯，杨伯钊，计嘉军，张立军，张东欣，伍冀湘
(首都医科大学附属北京同仁医院普通外科，北京，100730)
尽管腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)在临床上已广泛开展了四十余年，因操作不规范导致的手术意外、并发症仍然屡见不鲜。究其原因，一方面是由于LA目前多由刚参加工作的外科医师实施，在手术经验、规范操作方面有所欠缺。另一方面是由于急性阑尾炎是常见病、多发病，其外科治疗方法在临床上趋于墨守成规，近十年缺乏系统规范的手术操作指南更新，而微创外科恰恰在近十年来得到飞速发展，尤其在目前加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念推广的大背景下，形成一个规范化、标准化的手术流程显得尤为迫切。本文通过回顾性分析北京同仁医院普通外科施行的397例阑尾切除术，总结归纳了近年我院普通外科在LA施行过程中的诸多改进，以期在临床上建立一套可以匹配ERAS、行之有效的改良版LA的操作流程，以供普通外科医师学习与推广。
1.1 临床资料 选取2016年12月至2021年12月北京同仁医院因术前诊断为急性阑尾炎(发病时间<72 h)或慢性阑尾炎行LA的397例患者。施行改良LA的160例患者纳入改良组，行传统LA的197例患者纳为传统组，开腹阑尾切除术的40例患者归入开腹组。手术均由我科可独立、熟练开展阑尾切除术的高年资主治医师完成。病例选择标准：(1)发病72 h内诊断明确的急性单纯性、化脓性、坏疽性阑尾炎，患者同意行阑尾切除术；
(2)慢性阑尾炎，有典型阑尾炎病史，患者要求手术；
(3)经腹部彩超或腹部CT明确阑尾炎诊断，并且排除腹腔包块或阑尾周围脓肿；
(4)经过术前检查，排除各项手术禁忌证；
(5)入组患者均适合行LA。排除标准：(1)术前影像学检查明确阑尾周围脓肿；
(2)术前检查提示不可耐受手术。
1.2 方法
1.2.1 麻醉、Trocar孔布局及患者体位 采用喉罩或气管插管全身麻醉。脐正中做第一个切口，通常使用两把艾利斯钳对称提夹起脐周3点、9点钟组织，以尖刀沿脐部长轴纵行切开脐部皮肤1 cm，换用两把布巾钳分别夹住两侧切开的脐部组织并向上提起，如患者腹壁较薄，可使用10 mm Trocar直接穿刺入腹；
如果患者腹壁较厚或腹壁较松弛，以气腹针建立气腹再将10 mm Trocar穿刺入腹，气腹压力维持在12～14 mmHg。第二枚Trocar通常选择在反麦氏点区域，传统LA的第二枚Trocar通常选择在耻骨联合上，但有损伤膀胱的可能。在腹腔镜观察下避开腹壁下血管、膀胱及脐外侧韧带，确定好位置后，10 mm Trocar入腹，此Trocar随即用作腹腔镜观察孔，换脐部Trocar为主操作孔。目的在于保持视线在左右手之间，便于建立镜下操作手感，同时可避免镜头与操作器械互相碰撞干扰，影响操作。此外，脐部切口距阑尾较近，与辅助孔、阑尾三者之间易于形成60°夹角，操作非常便捷。第三个切口选择在麦氏点附近，不拘泥于常规切口位置，往往根据探查结果而定，通常应兼顾手术操作便利及术后引流管的放置。患者体位调为头低脚高右侧高卧位(具体倾斜角度不固定，根据术野暴露程度而定)，术者立于患者左侧，扶镜手立于术者同侧右手位置。
1.2.2 改良组手术方法 腹腔镜探查全腹，明确诊断并确定阑尾位置，排除其他急腹症或合并症。术者左手持腹腔镜无创抓钳或肠钳，夹持阑尾中段或系膜中段位置，提起阑尾，将阑尾系膜展平，形成以阑尾根部为轴的“帆样”构型，右手持超声刀，于阑尾系膜根部，垂直阑尾根部方向，以最短径线切断阑尾系膜，保证系膜创面最小，以减少术后创面渗出。如果阑尾系膜水肿肥厚，超声刀切勿用力一次性夹闭到底，否则容易导致系膜剪切出血。此时可用超声刀刀头夹住系膜根部，以慢档边凝边缓缓切开系膜，直至完全切断。随后探查阑尾根部有无坏疽穿孔，抓钳轻轻钳夹阑尾根部，明确有无粪石嵌顿在阑尾根部，随后用两枚Hem-o-lok尽量靠近阑尾根部，保证阑尾残端长度不超过0.5 cm，并排夹闭阑尾根部。使用两枚夹子的目的在于防止术后脱夹，夹子中间尽量不要留空间，防止形成死腔导致阑尾残株炎。阑尾远端以一枚Hem-o-lok夹闭，在两枚Hem-o-lok中间用腔镜剪刀锐性剪断阑尾。也有术者使用超声刀或电凝钩切断阑尾，但容易造成Hem-o-lok夹的热力损伤，笔者不推荐。阑尾残端不必电凝烧灼，用吸引器将阑尾残腔中的脓性分泌物或粪石吸净即可。阑尾装入标本袋，经反麦氏点切口取出。如果术区无脓性渗出液，可不必冲洗腹腔，以纱布将术区产生的渗出液、残渣蘸干净即可；
如果有脓性分泌物或腹腔积液，可根据脓液量、分布范围，选择局部冲洗或腹腔广泛冲洗，冲洗液为温热生理盐水即可，不必使用甲硝唑或其他抗生素稀释的液体。如需放置引流，可放置在右侧结肠旁沟或右侧盆腔，由右侧Trocar切口引出，无需使用负压引流。
1.2.3 术后处理 患者返回病房无需去枕平卧，6 h后鼓励下地活动。是否使用抗生素应根据白细胞等感染指标的具体情况决定。如果阑尾根部处理确切，可不必完全等待排气后再进饮食，通常于6～10 h后进清流食。引流管的放置时间根据术中冲洗情况、引流液性质决定。
2.1 三组患者一般情况的比较 三组患者年龄、性别差异无统计学意义。改良组与传统组阑尾病理类型差异无统计学意义，与开腹组相比阑尾病理类型差异有统计学意义。见表1。
表1 三组患者一般资料的比较
2.2 三组患者术后情况的比较 三组手术时间、术中出血量、术后排气时间差异有统计学意义，改良组手术时间最短、术中出血量最少。改良组内70.63%的患者于术后24 h内排气，传统组与开腹组术后24 h内排气的患者分别占51.27%与65.00%。见表2。术后均未出现肠瘘、腹腔感染等并发症，患者于排气、进食后的第2天均出院。术后1、3、6个月规律随访，均未出现右下腹痛症状。
表2 三组患者观察指标的比较
急性阑尾炎是世界范围内常见的外科急腹症，每年发病率为(96.5～100)/10万人[1]。对于部分单纯性阑尾炎，尽管抗生素保守治疗短期内与阑尾切除术的治疗效果相当，但最近一项大型随机研究表明，在接受抗生素保守治疗的患者中，90 d内再接受阑尾切除术的比例占到30%，因此目前临床上急性阑尾炎的一线治疗方法仍为阑尾切除术[2]。世界上首例LA由德国Semm教授于1983年成功实施[3]，随后便以疼痛轻、美容效果好、恢复快等特点，成为临床阑尾切除的金标准[4]。近30年，由于微创外科的广泛推广，LA已在我国基层医院得到广泛开展，然而由于缺乏统一标准的操作流程，使得LA的操作风格迥异，也给患者带来了隐患。
ERAS是通过外科、麻醉科等多学科协作，对围手术期各项临床路径予以优化，以达到缓解患者围手术期应激反应，减少术后并发症，促进快速康复的目的[5]。ERAS理念贯穿整个就诊过程，国外研究表明，ERAS理念应用于LA可显著缩短住院时间，减少围手术期疼痛[6]。然而，ERAS理念在临床实际应用中的贯彻，离不开外科手术的精益求精，只有不断优化手术流程，减少因外科手术环节导致的并发症，才能最大程度上配合ERAS理念。本文现对我院普通外科近年应用ERAS理念指导下施行改良LA的经验进行总结，并对相关改良展开讨论。
LA临床上以三孔法应用最多[7]，近年由于手术技术的进步、腔镜耗材的发展，单孔法开展得越来越多[8]，也有报道两孔法或针状器械辅助的减孔法LA，但从本质上而言，都是基于三孔法的演化；
从位置上而言，主操作孔的位置变化较多，传统方法常位于耻骨联合上[9]，但有损伤膀胱的风险；
也有术者选择在右侧脐孔水平与右锁骨中线的交点[10]，但总体原则是使操作孔、辅助孔与阑尾之间形成60°左右的夹角，以便于术者操作[11]。本研究中，改良LA组不但改进了传统LA的Trocar布局，还改进了传统Trocar的作用。传统LA往往以脐部为观察孔，其他两孔为操作孔；
而笔者的改良LA，以反麦氏点作为观察孔，脐部切口作为主操作孔，完成了160例LA，无一例中转开腹，手术时间平均(54.81±21.96)min，明显快于传统组与开腹组。
阑尾系膜的处理是LA的重点操作步骤之一，丝线结扎[12]、电凝[13]、超声刀是目前临床上应用最多的处理阑尾系膜的方法；
此外，笔者团队明确了LA术中处理系膜的一个观念，即“帆式”构型技术，此举可明显减少系膜的断面面积，极大程度上缩短手术时间，减少血管断面与术后渗出[14]。术中出血量是评估阑尾系膜处理效果最直观的指标，改良组的160例LA，术中出血量平均(5.64±7.86)mL，明显少于传统组的(9.26±5.12)mL、开腹组的(29.38±3.61)mL，究其原因，正是因为“帆式”构型技术的理念，使得术中处理系膜的面积较小，血管断面少，术中出血的几率减少。
阑尾根部的妥善处理直接关系到LA术后阑尾残株炎、阑尾残端瘘、腹腔脓肿等一系列严重并发症的发生。临床上阑尾根部的处理方式包括Hem-o-lok夹闭[15]、丝线结扎[16]、8字缝合、套扎器、Endo-loop、Endo-GIA[17]等。笔者团队开展的LA，均采用Hem-o-lok夹闭阑尾根部，无一例术后发生脱夹或阑尾残端瘘等严重并发症。关于阑尾切除术腹腔冲洗的话题，一直存有争议。有学者认为，部分急性化脓性、坏疽性阑尾炎，腹腔存在脓性渗出液及穿孔导致的粪便残渣，如果不进行冲洗，会导致腹腔脓肿、继发感染[18]；
而另有学者认为，腹腔冲洗会使潜在的污染难以控制，反而导致脓液扩散，从而诱发腹腔脓肿、继发感染[19]；
放置引流的问题同样存在争议，反对放置引流的学者认为，盲目放置引流会增加切口感染、肠梗阻等术后并发症发生率[20]；
主张放置引流的学者认为，腹腔引流可充分引出术中未彻底吸出的脓液、渗出液，减少术后炎症因子吸收导致的血象升高与发热，从而缩短抗生素使用时间。此外，引流管可作为腹腔内情况的动态观测窗口，一旦有出血或肠瘘的情况，可第一时间知晓。研究表明，术后早期拔除引流管，不但未增加相应的并发症，反而减少了患者的应激反应[21]。根据中国加速康复外科临床实践指南(2021)，对于存在腹腔感染的情况，推荐放置腹腔引流管[22]。笔者认为，对于腹腔冲洗、引流管放置的判断要因患者而异，不能一概而论，对于腹腔脓液较多，污染较重的患者，可局部甚至腹腔广泛冲洗引流液清亮，然后于右侧结肠旁沟放置腹腔引流，引流应兼顾盆腔与阑尾术区，术后引出液清亮，且少于30 mL即可拔除。在ERAS理念的指导下，术中精细化操作，不过度翻动阑尾术野外的肠管组织，尽量利用头低脚高右侧高的体位，利用患者自身重力作用，使腹腔网膜及肠管组织倾斜，更利于暴露术野；
此外，保证术野脓液冲洗或用纱布蘸干净，防止术后因局部感染导致的肠麻痹，在以上改良基础上，本研究中改良组70.63%的患者于术后24 h内排气，而传统组为51.27%，开腹组为65.00%，均低于改良组。此外，患者术后均未出现肠瘘、腹腔感染等并发症，术后1、3、6月规律随访，未诉腹部不适。
对于入组患者一般资料的分析表明，与传统组、开腹组相比，改良组患者年龄、性别差异无统计学意义，与传统组相比，阑尾病理类型差异无统计学意义；
但改良组、传统组与开腹组相比，阑尾病理类型差异有统计学意义。究其原因，选择开腹手术的患者多因阑尾炎病程超过3 d，且已进展至化脓坏疽的程度，术者已有中转开腹的预判，因此术前与患者进行知情同意时，重点强调了中转开腹的可能性，使患者做出直接开腹的选择。而多数慢性阑尾炎、急性单纯性阑尾炎，回盲部情况较明确，更利于施行改良LA，尤其系膜处理的“帆式”构型技术，对于化脓性阑尾炎、阑尾根部坏疽穿孔或阑尾系膜粗短的患者而言，不适合开展；
而对于改良术式的其他方面，如术中轻柔对待肠管、腹腔冲洗、引流放置等理念，则适于各类阑尾炎。
总之，LA在临床上的应用已经历了时间的考验，被证明是治疗阑尾炎确切有效的经典外科术式。对于LA的不断改进，推动了微创外科的发展，最终将造福于广大患者。ERAS理念的提出，对LA的应用同样具有重要的指导意义，本研究中三组病例在术前禁食水时间、术中麻醉药物应用、肠道准备方面均按照ERAS的要求开展，术中抗生素、镇痛策略、避免低体温等ERAS措施也贯彻实施，改良组仅在术中操作，如术式改进、腹腔冲洗、引流管放置等方面，在ERAS理念的指导下做出改良。本研究为回顾性研究，仍需多中心、大样本的前瞻性研究进一步验证。
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