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耿钥潇， 马靖沂， 李 沙， 卢晓曼
（北京中医药大学东直门医院 脾胃病科， 北京， 100700）
非酒精性脂肪肝（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤［1］。NAFLD是临床常见的一种慢性肝病，是引发肝硬化和肝细胞癌的主要原因，全球患病率为25%［2］。NAFLD与代谢综合征的成分具有双向关联，2型糖尿病会增加肝硬化和相关并发症的风险。NAFLD目前是全世界肝脏相关死亡率增长最快的原因［3］，NAFLD包括从伴有或不伴有轻度炎症的脂肪变性到非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的疾病连续体，其特征是坏死性炎症和比NAFLD更快的纤维化进展。与其他高度流行的疾病不同，NAFLD在全球公共卫生界的关注度并不高，重视程度不够［4］，几乎没有针对该病的国家战略或政策［5］。目前，生活方式的改变和健康的饮食仍然是NAFLD患者临床管理的基石［6］。由于复杂的病理生理学和疾病表型的显著异质性，许多NAFLD患者可能需要联合治疗。健康的生活方式和减轻体质量对于NAFLD的预防和治疗至关重要。NAFLD具有复杂性，存在相关的合并症和并发症，多学科的护理干预措施对防治该病有重要作用。本文综述了NAFLD患者的相关护理模式进展，以期为其临床护理实践提供参考。
1980年，Ludwig等［7］提出非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的概念，特指不合并过量饮酒的肝脏脂肪过量沉积。胰岛素抵抗是NAFLD的重要发病机制。进入21世纪以后，随着肥胖和与之相关的胰岛素抵抗的发病率逐年上升，NAFLD逐渐成为全球最为重要的慢性肝病之一。研究［8-9］显示，除了肝脏受累外，NAFLD与糖尿病、心血管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病和肝外肿瘤的风险增加也有相关性。鉴于NAFLD这一疾病的诊断标准存在诸多缺陷及没有确切的特效药物治疗，已严重影响了该疾病的诊疗。2020年，一个国际共识小组将疾病从非酒精性脂肪肝（NAFLD）重命名为代谢功能障碍相关性脂肪肝（MAFLD），进一步赋予MAFLD诊断标准全新而详尽的定义［10］。NAFLD强调酒精滥用和排除其他损肝因素，而忽略了代谢功能障碍在脂肪肝及其相关疾病发生发展中的重要性。MAFLD强调NAFLD的代谢方面的机制，但NAFLD不能完全等同于MAFLD，MAFLD的新定义简单、实用，强调了体重超标、胰岛素抵抗、血脂异常、2型糖尿病和代谢性炎症等在脂肪性肝病发病中的重要作用以及干预这些代谢心血管危险因素防治肝病及其并发症的重要性。MAFLD的诊断可以合并酒精滥用和其他肝脏疾病，在识别远期肝脏和肝外不良结局的高危患者方面优于NAFLD［11-13］。NAFLD命名的改变将有助于推动基于病因的脂肪肝分类体系［14］，并最终在指导脂肪肝的个体精准化治疗和护理方面发挥积极作用。国际共识小组从护士和专职医疗人员的角度探讨了这一呼吁［9］，包括引起护士角色混乱，并代表了各个关键方面的主要障碍；
患者与护士的交流，患者的意识，伙伴关系的工作，患者进行生活方式改变的动机以及多种健康行为改变的促进和由护士领导的诊所。因此，NAFLD的重新命名得到了强烈的支持，认为该疾病的全新命名最终将对护士与患者的交流产生积极影响，由此改善患者的护理和生活质量，并减轻卫生系统的负担。
NAFLD是一种越来越普遍的肝病，但仍缺乏诊断标准和转诊指导。NAFLD的疾病谱范围是从单纯性脂肪变性到NASH和NASH相关纤维化，最终到肝硬化。尽管NAFLD是一般人群中的流行疾病，但只有少数会发展为NASH和NAFLD相关的纤维化。由于NAFLD晚期与肝脏相关并发症的关联，早期护理对于识别发生NAFLD谱晚期的高风险患者并实施预防和监测并发症至关重要［15］。目前的卫生保健环境中，尚缺乏识别患者并将其与护理联系起来的书面路径［16］。NAFLD在肝硬化晚期发展之前不会导致特定的症状，其疾病谱系的进展易被患者和医务人员忽视。因此，在NAFLD的综合管理中，应包括肝病的治疗，及治疗相关的合并症乃至整个病程的护理支持［17］。尽管NAFLD的患病率和严重程度不断上升，但在护理领域以及国家指南层面的医疗保健专业人员中仍有很大的改进空间［18］。
3.1 多学科护理 多学科护理模式（Multidisciplinary Care Models）通过多学科间的相互合作，对资源进行整合，为患者提供最佳的诊疗护理方案［19］，其团队成员的构成主要包括专科医生、护士、药剂师、营养师、个案管理师、医疗社工等。目前，关于系统评估NAFLD多学科护理的研究较少。
Danford 等［20］鼓 励 采 用 多 学 科 方 法 进 行NAFLD综合管理。针对NAFLD患者和疾病进展的危险因素，Kumar等［21］制定了一项多学科护理计划，称为创新健康和胃肠营养中心模式（ICHANGE），由1名肝病学家领衔，内分泌学家、心脏病学家和营养师共同管理相关的共病。护理团队中的其他提供者包括胃肠病专家、内压治疗专家、减肥外科医生和高级实践提供者。护士充当联系员，提供会诊前评估并确保随访。ICHANGE雇佣了1名注册护士担任这一职务，为团队带来了强大的医学背景且熟悉卫生保健系统流程。初次转诊ICHANGE需要诊断NAFLD，排除其他慢性肝病原因。电子病历医嘱集和纤维化评分计算器有助于将目标人群标准化为转诊提供者。转诊算法基于纤维化-4（FIB-4）评分［22］。他们鼓励有NAFLD疾病进展风险的患者转诊［23］。无明显FIB-4纤维化或高风险特征的患者仅安排进行瞬态弹性成像，如果结果一致，患者将被转诊给初级护理提供者，重点关注体质量减轻和共病管理。该推荐算法可以根据所需的目标人群和容量进行定制。在初次就诊之前，护士导航员会联系患者，介绍该计划及其护理团队成员。该推荐算法为安排与其他ICHANGE提供商的预约提供了结构。所有患者都会与肝病学家和注册营养师进行初步咨询。高血压、吸烟、血脂异常或有动脉粥样硬化性心脏病家族史等多种危险因素的患者，均接受饮食和生活方式咨询、运动建议和个性化膳食规划。多学科诊所（MDCs）是一种新兴的医疗服务模式，在MDCs中患者享有更好的医生沟通体验，提高了诊疗效率，还可以改善癌症护理中患者的体验和生活质量，同时降低医疗成本［24］。Mehrotra等［25］的研究中，MDCs拥有多名专家，简化了转诊流程，并在一个临床环境中提供专科护理。关于NAFLD共病MDCs的研究，Wood等［26］人发现，以心血管疾病为重点的MDCs由心脏病专家、护士协调员、营养师和物理治疗师组成，通过启动以家庭为中心的生活方式改变和适当心脏保护药物的应用，降低了冠心病风险和中心性肥胖。多个糖尿病药物控制中心已经配备了医生、药剂师、护士和营养师，以改善糖化血红蛋白和脂质谱状况［27-28］。Eslam等［29］专注于代谢功能障碍相关脂肪肝的临床护理，搭建了以患者为中心的多学科模型框架。
国内现有的慢性病健康管理多是建立在专业细化和专科分化的基础上，各专科之间协作有所欠缺。施新艳等［30］认为，多学科协作量化护理管理一体化护理模式可有效维持糖尿病合并冠心病患者血糖和血脂水平，控制心绞痛发作，提高其生活质量。多学科团队协作护理模式可以使护理干预更加高效、规范化和专业化。目前，国内基于多学科协作的护理团队也开始出现并应用于不同疾病中，但尚缺乏针对NAFLD健康管理的多学科护理模式［31］。
3.2 临床护理路径（CNP） CNP是由美国开发的标准化诊疗护理模式，是针对某一种特定的病种，根据疾病需要的关键性治疗、检查和护理活动，制定出患者从入院到出院的标准化工作流程，作为医疗护理的最终目标，它有力地抑制了医疗费用的增长，促进了医疗护理水平的提高［32］。
美国胃肠病学协会（AGA）推出了NAFLD 患者风险分层和管理的临床护理路径［33］，以识别患有显著纤维化的成年人。通过关注合并症预防并将 NAFLD 作为糖尿病并发症纳入既定护理周期，可以克服在初级保健中实施 NAFLD 途径的许多障碍。整合NAFLD的初级或二级护理途径，包括由专业护士领导的诊所，可能是管理应对二级保健肝病服务日益增长的需求的有用方法［34］。一项综合性美国医疗保健系统中非酒精性脂肪肝疾病的专用护理途径的回顾性分析［35］表明，体重控制和ALT改善均得到支持。NAFLD的护理途径可提供非侵入性疾病分期，并使肝病门诊的利用率降至最低。强调需要为有NAFLD晚期风险的患者实施广泛支持的护理途径，并且将NAFLD晚期纤维化低风险患者与高危患者区分开来。在欧洲［36］和美国［17］的二级和三级护理NAFLD管理指南中，纤维化评分和其他生物标记物用于识别晚期纤维化低风险患者。在护理路径中实施及时的风险评估将鼓励严格的观察和治疗调整。在一项前瞻性队列研究［37］中，基于社区的NAFLD诊断，2型糖尿病患者的风险分层和转诊途径是可行的，将提供早期、有针对性的晚期纤维化检测，并减少不必要的转诊肝病门诊患者进行纤维化风险评估，在实施过程中的定期评估将有助于创建可靠和可持续的社区护理途径。随着患有NAFLD的患者从儿科护理环境过渡到成人服务，建立协调的过渡模型以确保持续和适当的护理至关重要［38］。整合模式雇用了一支由成年和儿科医疗服务提供者组成的团队，他们可以应对过渡过程中的社会心理，从而为无缝、协调地转移到成人护理提供了最佳机会。
国内护士可依据CNP有计划、有预见性地开展护理，患者可明确自己的护理目标，主动参与治疗和护理过程［39］。CNP模式是针对某一种特定的病种，根据疾病需要的关键性治疗、检查和护理活动，制定出患者从入院到出院的标准化工作流程，使得医疗护理行为更加规范［40］。戴莉敏等［41］认为，实施临床护理路径标准化管理可以增强2型糖尿病合并NAFLD患者的参与意识，有助于患者的康复。对患者自我护理行为的指导，旨在探讨患者的糖尿病及脂肪肝知识认知与行为改变，为选择更好的CNP标准化管理策略提供依据。在实施直观的护理措施及健康教育路径过程中，能充分发挥医护团队互补协作精神，使患者在责任护士实施的一系列有目的、有计划、有预见性的教育工作中，逐渐养成合理搭配三餐膳食、戒酒、每天坚持体育锻炼、选择合适的有氧运动等生活方式，这些将有利于脂肪肝的良性转化，增强患者的自我护理行为。运用CNP对患者实施标准化管理，患者从入院到出院所需求的每一项护理及健康教育工作按照路径表实施，明确了护理人员每日工作内容，对年轻护士起到了规范和指导作用。CNP督促患者及时学习并掌握自我护理知识，有助于其在短时间内达到最佳健康宣教的效果。
4.1 加大多学科协作支持力度 NAFLD患者存在多方位的照护需求，传统的单一的护理方式已经难以满足患者多层次多阶段的护理需求。多学科协作量化管理一体化护理模式集心内科、内分泌科、营养科、临床心理科及康复科于一体，各科室医护人员既各司其职，又相互紧密联系，从患者病情、用药、营养状态、心理、功能康复等多个角度细致评估患者身体状态，确保患者在各方面均能获得更具个性化的护理服务［21，42］。目前 NAFLD的临床管理存在许多差距，由于其共病性质，NAFLD患者可能会受益于多学科护理。建立多学科协作护理团队，明确各团队成员的工作职责，定期组织病例讨论，不同专业人员密切配合，能为患者存在的护理问题提供专业化的解决办法，同时也能促进不同学科间的沟通与学习［43］。
4.2 加快国内NAFLD临床护理路径的制定临床护理路径加强了初级护理级别的筛查，以及一致、及时、循证、可广泛获取和可测试的管理过程，以便临床医生确定哪些NAFLD在很大程度上是无症状的，并且治疗的最佳时机取决于纤维化风险的准确分期，通过筛查明确分期，从而解决肝脏表现、共病代谢特征和该疾病的心血管风险［44］。NAFLD作为常见的代谢性慢病，往往需要更长的时间，并且临床护理中大多数患者出院时均需二级预防并发症，早期护理引导识别至关重要。临床护理可建立慢病管理平台、设立专职随访护士，通过电话随访、网络随访平台、建立病情追踪卡等方式为患者提供饮食、运动、用药、情感、心理疏导，指导门诊复查、帮助缓解症状。
NAFLD作为一种多系统受累的代谢性疾病，其防治不但是临床医学问题，而且也是预防医学、社会医学和卫生行政主管部门共同面临的重大问题。NAFLD的复杂性及其与代谢性疾病、心脏病和糖尿病并发症以及生活方式因素的相关性使得多学科护理成为理想选择。未来，跨学科护理路径的广泛接受和实施将加强对那些受益于监测、强化生活方式管理和经验性或研究性药物治疗的患者的识别［45］，并增强医务人员对生活方式、遗传背景和心脏代谢相关的NAFLD的流行病学的掌握以及 NAFLD 相关的合并症的防治。
利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。
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