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郭 靖，李 周，朱成萍，董 冬
（昆山市康复医院康复治疗科，江苏 苏州 215300）
脑卒中属于临床神经内科疾病之一，因患者大脑皮质受损，大部分患者会存在认知功能障碍，主要表现为记忆障碍、失认症、执行功能障碍及视觉空间认知障碍等，这些病症不仅对患者的整体日常生活造成严重影响，还会增加家庭和社会的负担，因此需要进行及时有效的治疗。认知康复训练在临床上属于一个再学习的过程，可不断提高脑神经的可塑性，重塑受损区域，进而使认知功能得到改善，但康复训练需要反复、长时间进行，临床疗效在很大程度上取决于患者参与的主动性[1]。经颅磁刺激属于神经电生理法，其作用深度能够直达机体大脑深部的神经元，有效改变机体神经元的兴奋性，调节大脑皮层，重建皮质功能，最终提高患者认知功能，且具有操作简便、无创伤性等优点[2]。基于此，本研究旨在分析经颅磁刺激结合认知康复训练对脑卒中后认知障碍患者认知功能的影响，现报道如下。
1.1 一般资料选取2020年6月至2022年6月昆山市康复医院收治的102脑卒中后认知障碍患者，按照随机数字表法分为两组，各51例。对照组患者中男性30例，女性21例；
年龄53～86岁，平均（68.1±1.5）岁；
病程41～87 d，平均（60.2±2.8） d；
脑卒中类型：出血性20例，缺血性31例；
病变位置：右侧19例，左侧32例。研究组患者中男性29例，女性22例；
年龄52～87岁，平均（68.2±1.6）岁；
病程 42～87 d，平均（60.4±2.7） d；
脑卒中类型：出血性19例，缺血性32例；
病变位置：右侧21例，左侧30例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《卒中后认知障碍管理专家共识》[3]中脑卒中后认知障碍的临床诊断标准者；
经头颅CT检查确诊者；
单侧病变者；
生命体征平稳者等。排除标准：既往进行过溶栓治疗或者接受过脑出血手术的患者；
蛛网膜下腔发生出血症状患者；
产生短暂性的脑缺血患者；
合并出现较为严重的智力障碍者等。患者家属均签署同意书，本研究经院内医学伦理委员会审核批准。
1.2 治疗方法两组患者均进行改善微循环、营养神经等常规基础治疗，同时开展手功能训练、肌肉牵伸训练、平衡协调训练、推拿针灸等常规康复治疗。在上述治疗的基础上，对照组患者进行认知康复训练，①注意力康复训练：患者需要找出两幅画里面的一样部分和不一样的部分，在图画里面找到一些目标图形，在随机数字里面找出一些特定的数字等。在训练过程中，要注意与患者互动，沟通时需要注意眼神交流，如果患者有注意力比较分散的情况，如发呆或者眼神迷茫等，可以提高说话的音量、轻拍患者身体等方法，吸引患者注意力。②定向力康复训练：让患者将自己对时间、地点、人物的认知写到白纸上，如让患者记录现在的时间，目前所处的地点，若患者无法回答或回答错误，则给予提示或多选的方式，直至其得到正确答案，并指导患者运用于实际生活中。③记忆力康复训练：让患者观看过去旅游的视频或照片，回忆过去的旅游地点；
或者让患者去反复查看熟人的照片，予以真人辨认；
鼓励患者多回忆往事，维持远期的记忆；
或者列举生活里面常见的一些水果，比如苹果、桃、橘子等，在3～5 min后让其回忆列举的水果名称，提高延迟记忆力。④计算力康复训练：让患者做数字计算类的游戏来训练其计算能力，然后逐步提高训练的难度，如果患者计算错误，不要呵斥和苛责，需要正确示教，并鼓励再次训练，防止患者出现自卑、烦躁等不良情绪。⑤执行能力康复训练：在早期指导患者进行简单有效的活动计划方面的训练，比如刷牙，并与其一起讨论刷牙的具体步骤及方法，到其可以完全了解各流程，并可以顺利实施以后，再指导其开展比较复杂问题的解决训练，如购物。1 h/次，1次/d，5次/周，持续治疗4周，观察患者康复情况。
研究组患者在对照组的基础上进行经颅磁刺激治疗，选择经颅磁刺激治疗仪（石家庄渡康医疗器械有限公司，型号：渡康NK-IA04J）进行经颅磁刺激治疗，具体方法如下：指导患者选择仰卧位或者是坐位，首次治疗时需要测试患者的皮质层静息运动阈值（RMT)，然后选择“8”字型的线圈及单脉冲模式，选择机体左侧前额叶的皮质和背外侧的皮质作刺激点，其中刺激的强度要设置在80%～120% RMT，频率设置为10 Hz，每刺激2 s间隔20 s，20 min/次，5次/周，共治疗4周，观察患者康复情况。
1.3 观察指标①临床疗效。参照《临床心脑血管疾病诊疗》[4]评价两组患者治疗后临床疗效，计算美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[5]评分下降率=（治疗前NIHSS评分 - 治疗后NIHSS评分） / 治疗前NIHSS评分×100%，显效：治疗后患者NIHSS评分下降率＞75%，自身的生活能力已经完全恢复正常，生活能够自理；
有效：30% ≤ NIHSS评分下降率≤ 75%，且自身的生活能力接近正常，大部分生活能够自理；
无效：NIHSS评分下降率＜30%，自身的生活能力并没有任何有效改善，甚至病情逐渐严重，生活无法自理。总有效率=显效率+有效率。②临床评分。选择蒙特利尔认知评估量表（MOCA）[6]和简易精神状态检查量表（MMSE）[7]对患者的认知功能进行评价，MOCA满分30分，如果患者的教育年限≤ 12年，那么最后得分再加1分，分值越高，认知能力越好；
MMSE满分30分，分值越高，认知功能越好。应用日常生活能力量表（ADL）[8]评分对其日常生活的能力予以评估，满分56分，分数越低，日常生活能力越差。③神经功能。分别于治疗前后采集患者空腹静脉血3 mL，以3 000 r/min转速离心10 min，分离血清，采用酶联免疫吸附实验法检测血清脑源性神经营养因子（BDNF）、血管内皮生长因子（VEGF）、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平。
1.4 统计学方法应用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；
计量资料经S-W法检验均符合正态分布，以( x ±s)表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者临床疗效比较治疗后研究组患者的临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]
2.2 两组患者临床评分比较与治疗前比，治疗后两组患者MMSE、MOCA、ADL评分均升高，且研究组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。
表2 两组患者临床评分比较( 分， ±s )
表2 两组患者临床评分比较( 分， ±s )
注：与治疗前比，*P＜0.05。MOCA：蒙特利尔认知评估量表；
MMSE：简易精神状态检查量表；
ADL：日常生活能力量表。
组别 例数 MMSE评分 MOCA评分 ADL评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 51 17.7±2.1 19.7±1.7* 17.2±3.7 19.5±2.8* 24.7±6.1 31.7±6.7*研究组 51 17.6±2.2 24.6±1.3* 17.3±3.6 24.1±1.1* 24.6±6.2 48.5±6.4*t值 0.235 16.351 0.138 10.920 0.082 12.949 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05
2.3 两组患者神经功能指标水平比较与治疗前比，治疗后两组患者血清BDNF、VEGF、IGF-1水平均升高，且研究组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。
表3 两组患者神经功能指标水平比较( x ±s)
现阶段，临床治疗脑卒中大多是纠正自身的原发性疾病和增强躯体功能，而忽视了关于认知康复的相关治疗。但是，认知障碍的整体危害依然很严重，其会造成患者出现反应迟钝，记忆力和注意力也会随之降低，很难完成包括决策与推理等相关任务，给自身的日常生活与工作产生非常严重的影响，病情严重的患者甚至会发展为痴呆，所以对于发病患者进行及时有效的治疗十分重要[9]。
经实践表明，脑卒中患者发病后中枢神经系统仍可以重塑，患者可通过多次进行认知康复训练激发思维活动，增强记忆力，使神经元出现新的突触，神经元之间形成新的信号通路，促使患者脑神经的可塑性不断提高，有效地促进脑功能的恢复[10]；
并且认知训练可刺激乙酰胆碱的合成和释放，有助于神经前体细胞的增殖，形成新的神经元，最终有效地恢复患者的神经功能，较大程度上提高患者的生活质量，但存在费时费力、患者配合度较差等问题。
经颅磁刺激是通过磁脉冲穿透颅骨到达大脑皮层，通过电磁感应原理，刺激大脑皮质及外周神经产生感应电流，提高神经元的兴奋性，促使受抑制状态神经元突触激活并重塑受损神经通路，有利于大脑皮质网络功能重建，从而促进认知功能恢复。有研究证明，在早期康复治疗的基础上进行经颅磁刺激治疗可有效使得脑卒中后认知障碍患者的认知功能得到提高[11]。本研究结果显示，治疗后研究组患者的临床总有效率及MMSE、MOCA、ADL评分均高于对照组，说明经颅磁刺激联合认知康复训练治疗脑卒中后认知障碍患者可有效提高患者的整体治疗效果，有效改善其认知功能，使患者日常生活能力得到提高。
认知功能包括记忆、认知、计算、记忆、执行等多个领域，认知功能障碍不仅影响患者日常生活，还会给患者带来沉重的心理负担，并影响患者后期康复进程。患者发生脑卒中后中枢神经传导通路受损，可引发认知功能障碍，且脑卒中发病后产生一系列的氧化应激、炎症反应等可加重认知障碍程度，导致病情进一步发展。VEGF作为脑内营养因子之一，可诱导脑血管新生，改善微循环，加强神经元营养和促进神经元功能的恢复，发挥保护神经和促使神经再生的作用，从而促进受损脑组织修复，其高表达可促使患者病情好转；
BDNF是作用于神经元的细胞因子，其可营养神经，参与脑组织损伤后的神经修复过程，促进受损神经元的再生和分化，BDNF水平越高表明患者认知功能越好；
IGF-1由肝脏合成，可以通过血脑屏障促进神经元的再生，其水平升高表明患者神经功能得到改善[12]。本研究结果显示，治疗后研究组患者血清BDNF、VEGF、IGF-1水平均高于对照组，表明经颅磁刺激联合认知康复训练治疗脑卒中后认知障碍患者可有效促进患者神经功能恢复，从而改善患者认知功能，促使病情得到好转。分析其原因为，经颅磁刺激通过重复、持续刺激大脑皮质特定部位，改善脑血流和脑代谢，调节神经递质水平，并通过调节皮质兴奋性加速突触联系重建及再生，促进突触间发挥传递功能，从而促进BDNF、VEGF、IGF-1分泌，修复受损神经，最终通过干预皮质功能网络重建来改善患者的认知功能[13]。
综上，经颅磁刺激结合认知康复训练可有效提高脑卒中后认知障碍患者的整体治疗效果，有效修复患者的受损神经，提高患者认知功能，使患者日常生活能力得到提高，临床可推广使用。
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