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梁 魁，毕方刚，李 鹏
(1.郑州大学医院，河南郑州 450001；
2.郑州大学第一附属医院)
膝关节骨性关节炎是临床常见的退行性骨关节疾病之一，受到下肢生物力学特点的影响，膝关节骨性关节炎多数从内侧间室病变开始[1]。本病可引起膝关节疼痛、内翻畸形，负重时症状加重[2]。目前，临床对于本病的治疗首选药物、物理治疗等保守方法，对保守治疗无效者选择手术治疗，通过手术减轻膝关节内侧间室高负荷状态，从而缓解疼痛、改善关节活动能力[3]。
膝关节单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）、胫骨高位截骨术（high tibia osteotomy，HTO）均是临床治疗膝关节内侧间室骨关节炎的常用术式，UKA通过置换膝关节内侧间室磨损的关节面而改善膝关节功能；
HTO通过胫骨截骨恢复下肢力线而发挥治疗作用，2种方法各有其优缺点[4,5]。本研究探讨了2种方法治疗膝关节内侧间室骨关节炎的效果及对膝关节功能的影响，以供临床参考。
1.1 资料
选取于郑州大学医院实施手术治疗的126例膝关节内侧间室骨关节炎患者作为研究对象，其中61例患者采用HTO技术治疗（HTO组）、另外65例患者采用膝关节单髁置换术（对照组）治疗，研究对象选取时间2017年1月～2019年2月。纳入标准：（1）依据中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南(2007年版)》制定的相关标准[6]诊断为膝关节内侧间室骨关节炎的患者；
（2）患者年龄范围50～79岁；
（3）体质量指数（BMI）＜30.0 kg/m2；
（4）术前患者膝关节活动度≥90.0°，屈曲挛缩＜10.0°，胫骨内翻畸形＞5.0°；
（5）内侧间室膝关节软骨退变Holden分类Ⅰ～Ⅱ级；
（6）本研究符合医学伦理委员会要求。排除标准：（1）膝关节肿瘤、骨结核；
（2）既往具有膝关节外伤、手术病史；
（3）广泛性感染；
（4）严重的肝肾功能疾病；
（5）凝血系统疾病；
（6）其他类型的手术禁忌症。2组患者的基线资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 2组患者的基线资料比较
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 对照组患者采用膝关节单髁置换术治疗。将患肢放置于特制托架，髋关节处于轻度屈曲位、膝关节处于屈曲位。于膝关节髌旁内侧作一10cm左右的切口，逐层切开，暴露膝关节，探查膝关节内结构，观察内侧间室、外侧间室、前后交叉韧带，切除内侧半月板，清除增生的骨赘。采用胫骨髓外定位法行胫骨平台截骨，采用股骨髓内定位法行股骨截骨，采用截骨引导器行股骨后髁截骨。行假体置换，安装胫骨、股骨试模，检测关节间隙及稳定性。反复冲洗，安装Oxford假体及半月板衬垫，检查关节稳定性。术毕放置负压引流，逐层缝合、弹力绷带加压包扎。
HTO组采用HTO技术治疗。采用关节镜探查膝关节，清除增生组织和变性的髌下脂肪垫，修整半月板及磨损的关节面。于膝关节内侧作一6～8cm纵行切口，剥离部分鹅足，在C臂机引导下，于胫骨内侧距关节面4cm处置入克氏针2枚，行双平面截骨。撑开内侧截骨间隙，放置下肢力线杆，在C臂机引导下调整下肢力线位于Fujisawa点。置入Tomofix锁定钢板固定。冲洗切口，放置负压引流，逐层缝合、弹力绷带加压包扎。2组术后均静脉注射抗生素3d预防感染，术后12h给予抗凝治疗、双下肢气压治疗，48h内拔除引流，并常规进行功能锻炼。
1.2.2 观察指标 统计分析2组的手术时间、术中出血量、术后引流量、切口长度、卧床时间；
手术前后的股胫角、胫骨平台后倾角、髌骨适合角、外侧髌骨角、髌骨倾斜角；
手术并发症的发生率。
膝关节评分参照Lysholm评分量表[7]。跛行总分5分、支持总分5分、绞锁总分15分、不稳定总分25分、肿胀总分10分、上楼总分10分、下蹲总分5分、疼痛总分25分，均按照该量表分级标准进行评分。
1.3 统计学处理
统计分析采用SPSS 21.0软件，2组手术时间、术中出血量、切口长度等计量资料采用（）表示，组间对比采用t检验；
2组Lysholm评分组间比较采用重复测量的方差分析法；
2组性别、并发症率等计数资料组间比较采用χ2检验；
以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 2组患者的手术创伤及术后康复指标对比
HTO组患者的手术时间、术中出血量、切口长度均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；
HTO组患者的术后引流量、下地时间与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
见表2。
表2 2组患者的手术创伤及术后康复指标对比（）
表2 2组患者的手术创伤及术后康复指标对比（）
组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后引流量（mL） 切口长度（cm） 下地时间（d）HTO组 61 61.7±8.9 132.3±28.0 311.0±60.7 8.7±1.3 49.2±8.1对照组 65 73.4±10.4 155.1±32.8 304.8±66.1 9.5±1.5 52.0±9.4 t值 -6.764 -4.184 0.547 -3.190 -1.786 P值 0.000 0.000 0.585 0.002 0.077
2.2 2组患者的Lysholm评分对比
在术前、术后3个月、术后6个月分别评估膝关节功能，HTO组患者与对照组的Lysholm评分组间对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
在术后3个月、6个月，HOT组和对照组的Lysholm评分较本组术前均显著升高（P＜0.05）；
见表3。
表3 2组患者的Lysholm评分对比（，分）
表3 2组患者的Lysholm评分对比（，分）
与本组术前比较*P＜0.05
组别 n Lysholm评分术前 术后3个月 术后6个月HTO组 61 51.83±7.04 82.63±6.60* 86.14±6.94*对照组 65 53.00±6.83 80.70±6.19* 88.30±7.26*F值 F组间=2.291、F时间=48.093、F交互=17.663 P值 P组间=0.224、P时间=0.000、P交互=0.000
2.3 2组患者的膝关节影像学指标对比
在术前、术后6个月进行评估，HTO组患者与对照组患者的股胫角、胫骨平台后倾角、髌骨适合角、外侧髌骨角、髌骨倾斜角对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
在术后6个月，HTO组和对照组的胫骨平台后倾角、外侧髌骨角较术前均显著升高（P＜0.05），2组患者的股胫角、髌骨适合角、髌骨倾斜角较术前均显著降低（P＜0.05）；
见表4。
表4 2组患者的膝关节影像学指标对比（，度）
表4 2组患者的膝关节影像学指标对比（，度）
与本组术前比较*P＜0.05
组别 n 股胫角 胫骨平台后倾角 髌骨适合角 外侧髌骨角 髌骨倾斜角术前 术后6个月 术前 术后6个月 术前 术后6个月 术前 术后6个月 术前 术后6个月HTO组 61 186.8±5.1 169.4±4.8* 9.67±1.68 13.22±1.80* -2.84±1.30 -5.48±1.96* 10.77±2.64 13.52±2.70* 17.63±1.80 15.34±1.48*对照组 65 185.0±5.4 170.8±5.0* 9.91±1.81 12.96±1.84* -2.97±1.41 -5.21±2.03* 11.03±2.80 13.28±2.84* 17.41±2.20 15.17±1.81*t值 1.921 -1.601 -0.77 0.801 -0.537 0.759 -0.535 0.485 0.612 0.575 P值 0.057 0.112 0.443 0.425 0.592 0.449 0.593 0.628 0.542 0.566
2.4 2组患者的并发症率对比
HTO组患者的并发症率3.28%与对照组的7.69%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
见表5。
表5 2组患者的并发症率对比
2.5 影像学资料
某女性患者，59岁，患者因左膝关节疼痛、活动功能障碍10个月入院，入院后对患者采用HTO技术治疗，影像学资料见附图：
附图 患者术前、术后X光片
膝关节骨性关节炎的发病机制比较复杂，已有的研究认为其与性别、年龄、遗传、肥胖等多种因素有关[8]。在多因素的影响下，膝关节面应力分布异常，从而致病。HTO与UKA均是治疗膝关节内侧间室骨关节炎的常用术式，其适应症范围一致，术后均可使患者的膝关节疼痛、活动障碍等症状得到一定的改善[9]。
本研究发现，采用HTO治疗者的手术时间、术中出血量、切口长度均低于采用UKA治疗者，但2组术后引流量、下地时间比较，差异无统计学意义，提示HTO治疗膝关节内侧间室骨关节炎具有手术时间短、出血少、创伤小的优势。这是由于UKA需要对病变的单间室进行局部置换，术中需要行胫骨平台截骨、股骨截骨、股骨后髁截骨、安装假体，手术操作比较复杂，对血管的损伤也较大[10]。而HTO是通过改变下肢负重力线而发挥治疗作用，术中只需一次截骨，无需处理胫腓关系，减少不必要的神经血管损伤，因此手术创伤更小[11]。
本研究发现，在术后3个月、术后6个月时2组Lysholm评分较术前均显著升高，在术后3个月时2组的胫骨平台后倾角、外侧髌骨角较术前均显著升高，股胫角、髌骨适合角、髌骨倾斜角较术前均显著降低，但组间差异无统计学意义，提示HTO与UKA治疗膝关节内侧间室骨关节炎均可获得良好的效果，可纠正膝关节畸形，改善膝关节功能，2组近期疗效相仿。这是由于UKA通过假体置换使膝关节畸形得到矫正，进而缓解疼痛、改善关节功能。HTO通过将下肢力线转移至健侧间室，减少了患侧间室的高负荷，进而缓解疼痛症状。2种术式通过不同的机制均可较好地缓解疼痛、改善功能。
有研究发现，UKA术后可出现衬垫磨损、脱位、假体松动、假体周围骨折、感染等并发症，HTO术后可出现切口感染、下肢深静脉血栓、腓总神经损伤、钢板松动、断裂、关节内骨折等并发症[12]。本研究发现，2组患者的术后并发症以切口感染、钢板或假体松动、下肢血栓为主，并发症率组间比较，差异无统计学意义，提示HTO与UKA治疗膝关节内侧间室骨关节炎的并发症风险相仿。这是由于随着医疗护理技术水平的提高，术后均重视抗感染、抗凝治疗和科学的康复锻炼，因此HTO与UKA术后并发症风险均较低。
膝关节内侧间室骨关节炎是临床常见的退行性病变，严重影响患者的生活质量，目前临床治疗本病的手术方式较多，以HTO与UKA比较常用。本研究对比了2种术式的围术期情况和术后膝关节康复情况，发现2种术式对内侧间室骨关节炎均具有良好的治疗效果和较低的术后并发症，其中HTO在操作难度、术中血管损伤、手术创伤等方面更具优势，对临床工作具有一定的参考价值。
综上所述，HTO治疗膝关节内侧间室骨关节炎的效果与UKA差异不大，在保证手术效果的基础上具有手术时间短、出血少、创伤小的优势。2种手术方法的远期疗效差异尚需要进一步延长观察时间后分析。
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