【www.zhangdahai.com--其他范文】
李 珊 李 明 张 旭
广州市妇女儿童医疗中心儿科心脏中心(广州 510620)
新生儿红斑狼疮(neonatal lupus erythematosus，NLE)是一类少见的胎儿期获得性的自身免疫性疾病，因母体的自身抗体经胎盘进入胎儿，诱导胎儿多系统器官损害。自身抗体多见于抗干燥综合征A抗体(Sjögren’s syndrome A，SSA)和/或抗干燥综合症B抗体(Sjögren’s syndrome B，SSB)。临床以皮肤损害和先天性传导阻滞(congenital heart block，CHB)为特征，可伴消化系统、血液系统等损害。国外报道NLE的发病率约为1/20 000，其中合并CHB的相关死亡率约20%，约70%存活患者需植入心脏起搏器替代治疗[1-4]。NLE合并CHB通常有侵袭性和不可逆性，直接关乎病情的严重程度及预后。目前国内关于NLE合并心血管受累的研究较少，可能影响患儿危险分层及远期预后。现回顾分析本中心近6年住院收治的19例NLE患儿临床资料，旨在提高临床医师对NLE心血管受累的认识。
1.1 NLE诊断标准 [5]
(1)NLE典型症状：新生儿出现CHB；
出现与NLE相关的皮肤损害。(2)新生儿和/或母亲抗SSA抗体和/或抗SSB抗体阳性，部分病例抗RNP阳性，少数可单独存在抗RNP。另新生儿有不能解释的内脏损害，伴有抗SSA或抗SSB阳性也需考虑NLE。
1.2 临床资料
回顾和分析2015年1月—2020年12月在广州市妇女儿童医疗中心住院的19例NLE的临床资料，包括临床表现、实验室检验(血常规、肝功能、自身免疫抗体)、检查(心电图、心脏彩超)、治疗和随访情况，以及孕母病史。门诊或电话随访患儿及母亲病情，包括复查自身抗体谱、心电图和心脏彩超等情况。本研究经单位伦理委员会审批通过(伦理批件号：穗妇儿科伦批字[2022]第11A01号)。
2.1 临床特征
19例患儿中男10例(10/19)，女9例(9/19)，其中早产儿5例，足月儿14例。胎龄31+6周～41周，出生体质量1 600 ～3 200 g。皮疹始发年龄：生后0～14 d有16例(16/19)，>14 d有3例(3/19)。皮疹多为突出的多形红疹，可分布头面部、四肢或全身(见表1)。孕母产前诊断系统性红斑狼疮4例，干燥综合征8例，未分化结缔组织病1例，无临床症状而自身抗体阳性6例。所有患儿母亲中孕(G)1产(P)1者10例；
G2P1者4人，G2P2者2例，G3P2者2例，G4P2者1例，其中2例有妊娠NLE患儿史。
表1 19例新生儿红斑狼疮的临床资料
2.2 实验室检查
2.2.1 心电图 19例患儿中电生理异常者有7例。其中Ⅲ度房室传导阻滞(atrioventricular block, AVB)2例；
交界性心律1例；
完全性左束支传导阻滞1例；
Ⅱ度AVB 2例，其中1例起初为PR间期延长，复查心电图为Ⅱ°AVB(传导比例不等)，另1例为Ⅱ度Ⅰ型AVB；
T 波低平1例。
2.2.2 心脏彩超 19例患儿完成心脏彩超，发现扩张型心肌病1例和房间隔缺损1例。
2.2.3 自身抗体检测 19例患儿均行自身抗体谱检测，其中抗SSA 阳性17人，抗SSB 阳性13人，抗SSA 和抗SSB 阳性12人，ANA阳性17人，dsDNA阳性2人，抗RNP阳性3人。19例患儿母亲均行自身抗体谱检测，抗体谱和其患儿并非一致(见表2)。
表2 19例NLE患儿及母亲血清免疫学检查
2.2.4 血液系统 19例患儿行血常规检测，3例有血液系统异常。3例有新生儿贫血，血红蛋白降至(59～99 g/L)；
2例外周血小板计数减少，降至(47×109/L～77×109/L)；
外周血白细胞计数均未见异常。
2.2.5 消化系统 19例患儿均行肝功能检测，6例有肝功能损害。AST 120～330 U/L；
ALT 104～190 U/L。
2.2.6 泌尿系统 19例患儿均行尿液分析和肾功能检测，未见明确异常。
2.3 治疗和随访情况
2.3.1 所有患儿出疹期间避免暴晒，共12例接受治疗。共随访到18例，1例为失访。随访时间5月～62月。2例因Ⅲ度AVB予心脏起搏器治疗，其中1例4月龄时安装心脏永久起搏器，其生长发育与同龄儿相仿。另1例患儿生后即诊断为NLE合并Ⅲ度AVB。2岁时患儿出现无热抽搐，诊断“阿斯综合征”。予心脏起搏器治疗，抽搐无反复。1例交界性心律者，11月龄，监测心率50～70次/分，伴体质量增长缓慢，建议心脏起搏器治疗，但家属要求继续保守治疗。1例扩张型心肌病合并完全性左束支传导阻滞者复查心功能和心电图未见改善。1例PR间期延长者，复查为Ⅱ度AVB(传导比例不等)。1例复查仍为Ⅱ度Ⅰ型AVB。1例复查心电图T波正常。有10例予足量激素治疗，其中2例因多系统受累(皮疹、贫血和肝功能异常)，予输血和护肝治疗。皮疹消散时间为2月～8月，消散后不留色素；
血液系统受损和肝功能异常者，2月后复查均正常。
2.3.2 共13例患儿复查自身抗体水平，11例(11/13)的血清抗体转阴时间为3月～9月，2例(2/13)抗体转阴时间>12月。随访中患儿和母亲未发现新发免疫风湿性疾病。
目前学者认为NLE为一种少见的由母体自身抗体诱导的，获得性自身免疫性疾病。自身抗体主要是抗SSA抗体和/或抗SSB抗体。部分病例抗RNP阳性，少数可单独存在抗RNP[6]。目前发现发病机制与自身抗体诱导的凋亡-炎症机制，分子模拟机制以及纤维化通路异常等相关[7]。但母体抗体阳性的患儿NLE发病率约1%～2%，患儿临床表现与胎儿抗体滴度并不明显相关[8]。随着母体抗体消失，部分患儿病情仍可进展，提示有其他风险因素参与心脏系统的免疫损害，可能包括遗传背景变异、胎盘功能障碍、孕母年龄、出生季节以及甲状腺功能状态等。
NLE临床可表现为皮肤损害和CHB，亦可累及消化、血液等多系统。皮肤损害为常见临床表现，部分病例皮损可晚于心脏系统表现。本研究中有2例(2/19)患儿以“心率慢”为始发表现。典型皮损为亚急性狼疮样皮疹。皮疹多起于头面部和四肢等处，可泛发至全身，表现为环形、圆形、盘形或多形性的突出皮面的红色皮疹。国外报道的NLE皮肤损害发生率约50%，国内病例报道中NLE皮损发生率达95%以上[9]，考虑与国内首诊科室多为皮肤科相关。皮损在1月龄内出现，通常易于临床诊断。但部分患儿皮损出现较晚，对其早期诊断则有挑战，需结合自身抗体谱、生化、心电图及其母亲的抗体筛查等综合评估。本研究中，19例患儿均出现皮损，多于生后2周内出现。皮损可自行缓解，约2～8月消散，消除后无色素沉着。
心血管系统受累是NLE显著临床特征，大致分为房室结病变和房室结外病变，可表现为心电生理异常、扩张型心肌病、心内膜弹力纤维变性、心力衰竭、结构性异常或瓣膜病变等。
CHB以房室传导阻滞常见，胎儿期或生后出现，部分病变短期内可进展且不可逆，直接影响预后。其他罕见的心电生理异常有窦房结功能障碍、房扑、室上性或室性心动过速、以及长QT间期[10]。目前多认为是母体自身抗体进入胎儿体内，诱发胎儿心脏自身免疫损害，导致心肌慢性炎症和纤维化，最终使房室结信号传导功能受阻[11]。本研究中有36.8%(7/19)存在心电生理异常，高于国内发病率(约10%～15%)[9]，与国外报道的相近(30%～50%)[12-13]。国外有研究发现CHB患者同时存在扩张型心肌病或EFE时，其病死率可增加2倍[2]。目前国内研究较少关注房室结外病变，可能与样本量、人群或随访时间相关。本研究中有1例患者合并扩张型心肌病，经激素抗炎、强心和利尿等治疗3月后，复查心脏彩超显示心脏腔室大小及收缩功能无明显改善，提示预后差，需引起临床关注和研究。
临床上观察到在一些病例早期正常心电图或低度 AVB 可进展为高度 AVB，预后差[8,14]。理论上免疫治疗具有临床应用前景，但支持氟化类固醇(如地塞米松)治疗Ⅰ度AVB的有力证据有限，而且部分病例可自行缓解。目前尚无标准化治疗方法，需综合考虑可能的收益和激素作用的风险[7]。
对于Ⅱ度AVB，早期研究建议积极干预治疗，以避免疾病进展和不良后果。近年来研究发现激素在Ⅱ度AVB 病例中的应用未发现有预防疾病进展、降低死亡率和避免心脏起搏器植入的作用[15]。另外免疫球蛋白、羟氯喹等治疗方案的收益也缺乏大数据支持。
对Ⅲ度AVB病变，已有的研究未显示应用地塞米松有逆转房室结病变的作用，故多不建议积极的激素干预，除非合并有房室结外病变，如胎儿水肿和心力衰竭等。心脏起搏治疗能显著提高Ⅲ度AVB患者生存率和改善预后，但早期安装心脏起搏器后，部分病例仍可发展为心肌病，机制尚不明确[16]，有必要进行长期随访。
本研究中未观察到激素对心血管损害有明显的逆转作用。其中1例交界性心律、1例Ⅱ度Ⅰ型AVB者和1例完全性左束支传导阻滞合并扩张型心肌病者，经激素治疗后病情未见好转；
另1例PR间期延长者，予足量激素治疗后，复查进展为Ⅱ度AVB。而1例(1/19)T波低平，经激素治疗后好转，但不排除自行缓解。
NLE患儿可有血液系统和肝功能异常，可单独存在或合并其他损害。国内研究显示血液系统和肝功能异常者分别为46%和18%[9]。本研究中有3例(3/19)血液系统受累者和6例(6/19)肝功能异常者，予对症支持治疗后，预后良好。
本研究中约68%(13/19)母亲有自身免疫性疾病，以干燥综合征和SLE为主。31.6%(6/19)母亲产前无临床症状，低于国内报道(63%)[9]，可能与地区或样本量相关。有研究发现约50%无症状母亲在产后约3年，病情可发展为自身免疫性疾病，其中抗SSA和抗SSB均阳性的母亲的发病率大致是仅抗SSA阳性的2倍[17]。同时，约12% NLE患儿在随访8年后确诊为自身免疫性疾病，但其患SLE的风险并未增加[18]。国内报道有22%无症状母亲可进展为自身免疫性疾病[9]，但NLE患儿随访中确诊风湿性疾病的病例较少见。本研究中未发现患儿及母亲有新发自身免疫性疾病，考虑与样本量和随访时间不够相关，需要继续随诊。
猜你喜欢 房室复查肝功能 肝功能报告单解读肝博士(2022年3期)2022-06-30辛永宁：慢性乙肝患者随访复查的那些事儿肝博士(2022年3期)2022-06-30肺结节≠肺癌，发现肺结节如何复查？中老年保健(2021年9期)2021-08-24房室交接区期前收缩致复杂心电图表现1 例心电与循环(2021年2期)2021-04-09勘 误临床肝胆病杂志(2020年5期)2020-12-20强化复查机制 提高抄表质量城乡建设(2019年16期)2019-08-28房室阻滞表现多变的临床心电图分析锦州医科大学学报(2018年1期)2018-03-22慢性乙肝患者HBV-DNA、HBeAg及肝功能的关系分析中国卫生标准管理(2015年1期)2016-01-14经食管心脏电生理检测房室交界区前传功能心电图杂志(电子版)(2015年3期)2015-09-01B［a］P和DDT亚急性联合暴露对小鼠肝功能酶ALT、AST和γ-GT的影响及作用形式癌变·畸变·突变(2015年4期)2015-02-27本文来源：http://www.zhangdahai.com/shiyongfanwen/qitafanwen/2023/0825/644752.html
