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张海华
（福建省龙岩市第二医院，福建龙岩 364000）
周围性面瘫（PFP）又称为面神经炎，是一种临床常见疾病，主要是由于不明原因的茎突孔内急性非化脓性炎症导致，表现为口角歪斜、讲话漏风、流涎等症状[1-2]，且多数伴有耳颞神经痛，所有年龄均可发病，部分患者可在经过休息自行痊愈，但绝大多数患者会有后遗症出现，严重影响患者的身心健康及日常生活。当前临床治疗以减轻面神经水肿、改善局部肌肉血液循环为主，多采用营养神经药物等[3]，疗效显著但也存在费用高、并发症较多等问题。中医认为，PFP属于“面瘫、口避”范畴，主要是由于正气虚弱、经脉气血不足导致，当风邪入侵面部经脉时，人体经气受阻，经脉会因为缺乏气血濡养而无力，进而诱发疾病[4]。针刺是中医常用治疗方法，能够有效控制病情发展并减轻后遗症，故本院针对PFP伴耳颞神经痛患者采取了针刺治疗，并有针对地选取了下关穴与胸锁乳突肌起止点，进一步探究针刺治疗的效果，现报道如下。
1.1 一般资料 选取本院2021年1月前到院就诊的45例PFP伴耳颞神经痛患者为对照组，选取2021年1月～2021年12月到院就诊的45例PFP伴耳颞神经痛患者为观察组。其中对照组男29例，女16例，年龄37～79（50.75±3.42）岁，病程2～7（4.33±1.06）天，面瘫侧左侧21例，右侧24例；
观察组男24例，女21例，年龄34～78（49.96±3.78）岁，病程1～8（4.42±1.35）天，面瘫侧左侧23例，右侧22例。两组性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究通过医学伦理委员会审批。
1.2 诊断标准①符合《西医内科学》中关于周围性面瘫的诊断标准[5]，发病较急且伴有麻痹，耳内、侧耳后乳突区、下颌角有疼痛，患侧额头纹消失、表情瘫痪、眼裂增大且无法闭合、口角下垂、鼻唇沟变浅以及吹口哨、鼓腮时漏气，外耳发现疱疹并伴有听觉过敏、舌前2/3味觉消失；
②符合《中医新药临床研究指导原则》中关于口僻的诊断标准[6]，发病前有吹风、受凉情况，晨起面部僵硬且无法流畅完成面颊动作，同时伴有额纹消失、无法鼓腮与闭合眼睑等，严重者还会出现语言不利、唾液外流、食物滞留患侧齿颊间等现象，并伴有听觉过敏、耳鸣、味觉障碍等；
1.3 纳入标准 年龄＞18岁，病程＜10天；
伴有耳颞神经痛；
接受针刺治疗且没有针刺禁忌症；
临床资料完整；
患者均知情同意。
1.4 排除标准 中枢性面瘫；
妊娠期或哺乳期妇女；
合并严重器质性病变或恶性肿瘤；
患有精神疾病或认知异常等没有完成疗程。
1.5 方法 两组患者均接受常规药物治疗，即急性期采用肾上腺皮质激素和抗病毒治疗，恢复期持续B族维生素治疗。以10天为1个疗程，两组患者均在治疗1个疗程后观察疗效。
1.5.1 对照组 加入传统针刺结合针刺下关穴，针具规格为0.3mm×40mm，患者体位选择平卧位，针刺手法选择平补平泻，针刺穴位包括太阳穴（平刺0.3～0.5寸）、阳白穴（平刺0.5～0.8寸）、地仓穴（斜刺0.5～0.8寸）、牵正穴（斜刺0.5～1寸）、百会穴（斜刺0.5～0.8寸）、风池穴（斜刺0.3～1寸）、颧髎穴（直刺0.3～0.5寸）、下关穴（直刺0.5～1寸），针刺者需快速入针并在获得针感后应用提、插、捻、转手法，确保患者针感传至耳部，最好能够局部有酸胀感，然后留针30min，每天1次。
1.5.2 观察组 在对照组针刺基础上加入针刺胸锁乳突肌起止点，患者保持平卧体位不变，针刺深度要达到肌腱附着处1寸，手法同样是提、插、捻、转，待患者肌肉震颤后留针30min，每天1次。
1.6 观察指标
1.6.1 面神经功能分级 采用House-Brackmann（H-B）量表[7]，共6级，以面部各区域肌运动正常为Ⅰ级；
以面部对称、皱额正常、用力可完全闭眼，仅有轻度肌无力、轻度联带运动、口角最大力后轻度不对称为ⅠⅠ级，即轻度面功能障碍；
以面部对称、明显肌无力、皱额减弱、用力可完全闭眼、口角最大用力后轻度不对称为ⅠⅠⅠ级，即中度面功能障碍；
以面部对称、明显肌无力或面部变形、无法皱额和完全闭眼、口角最大用力后明显不对称为ⅠⅤ级，即中重度面功能障碍；
以面部不对称、运动几乎无法察觉、无法皱额和完全闭眼、口角轻微运动为Ⅴ级，即重度面功能障碍；
以面部无运动、完全麻痹为ⅤⅠ级。
1.6.2 面部残疾指数（FDⅠ）[8]包括患者的躯体功能、社会生活功能两项，前者主要包括说话、刷牙或漱口、吃食物、喝饮品、眼睛流泪或干涩五个部分，每个部分5分，共25分，分数与患者面瘫程度呈反比，即分数越高面瘫程度越轻；
后者主要包括心态平静、发脾气、孤独感、失眠、是否放弃正常社交五个部分，分数5～30分，分数与患者面瘫程度呈正比，即分数越高面瘫程度越重。
1.6.3 神经传导功能 通过肌电-诱发电位仪监测M波波幅与运动潜伏期，电位仪以每秒一次的超强波工作，贴敷电极的部位有四个，即一面贴在额肌、上唇方肌、口轮匝肌、眼轮匝肌处，另一面贴在前额的皮肤上，重点对面神经茎突孔处进行刺激。M波波幅越高表示患者的神经传导功能越好，运动潜伏期越短表示患者的神经传导功能越好。
1.6.4 面瘫康复情况 采用Portmann评分[9]，内容包括张大鼻孔、撅嘴、示齿、闭眼、鼓腮和抬眉，共6种面部运动，每项3分，共20分，分数越高表示患者的面瘫康复情况越好，0分表示症状运动消失，1分表示运动显著减弱，2分表示运动减弱，3分表示运动正常，另外两分评估面部是否对称，正常记2分，轻度记1分，明显不对称记0分。
1.6.5 耳颞神经痛情况 采用视觉模拟（ⅤAS）评分评估两组患者治疗前后的耳颞神经痛情况[10]，分值0～10分，分数越高表示患者的疼痛程度越严重。
2.1 面神经功能分级 治疗前，两组患者的面神经功能分级差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的面神经功能分级均较治疗前改善（P＜0.05），且观察组治疗后的面神经功能分级优于对照组（P＜0.05）。见表1。
表1 两组患者治疗前后面神经功能分级比较（ƒ，P）
2.2 面部残疾指数 治疗前，两组患者的面部残疾指数差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的躯体功能评分较治疗前升高（P＜0.05），社会功能评分较治疗前降低（P＜0.05），且观察组治疗后的躯体功能评分高于对照组（P＜0.05），社会功能评分低于对照组（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者治疗前后面部残疾指数比较（±s，分）
表2 两组患者治疗前后面部残疾指数比较（±s，分）
注：与治疗前比较，①P＜0.05；
与对照组比较，②P＜0.05
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2.3 神经传导功能治疗前，两组患者的神经传导功能差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的M波波幅较治疗前升高（P＜0.05），运动潜伏期较治疗前降低（P＜0.05）且观察组治疗后的M波波幅高于对照组（P＜0.05），运动潜伏期低于对照组（P＜0.05）。见表3。
表3 两组患者治疗前后神经传导功能比较（±s）
表3 两组患者治疗前后神经传导功能比较（±s）
注：与治疗前比较，①P＜0.05；
与对照组比较，②P＜0.05
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2.4 面瘫康复情况 治疗前，两组患者的Portmann评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的Portmann评分较治疗前升高（P＜0.05），且观察组治疗后的Portmann评分高于对照组（P＜0.05）。见表4。
表4 两组患者治疗前后Portmann评分比较（±s，分）
表4 两组患者治疗前后Portmann评分比较（±s，分）
注：与治疗前比较，①P＜0.05；
与对照组比较，②P＜0.05
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2.5 耳颞神经痛情况 治疗前，两组患者的ⅤAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的ⅤAS评分较治疗前降低（P＜0.05），且观察组治疗后的ⅤAS评分低于对照组（P＜0.05）。见表5。
表5 两组患者治疗前后ⅤAS评分比较（±s，分）
表5 两组患者治疗前后ⅤAS评分比较（±s，分）
注：与治疗前比较，①P＜0.05；
与对照组比较，②P＜0.05
?
关于PFP的致病机制目前临床中尚无明确说法，现代医学认为PFP与外界刺激具有显著相关性，患病早期以面部神经水肿、缺氧及缺血为主，然后逐渐发生神经变性与脱髓鞘改变，多数患者还会伴有耳颞神经痛。中医认为PFP属“面瘫、口避”范畴，可能是风邪入侵经络导致气血受阻，面部经络与肌肉无法得到足够的濡养以致于纵缓不收，可应用疏调经筋、调和气血、祛风通络的治疗原则[11]。
以往西医治疗该疾病主要是在急性期采用类固醇激素，或配合血管扩张剂、抗病毒药物、神经营养药物以及高压氧等方式[12]，以有效减轻面神经水肿现象，但激素容易引起消化性溃疡、高血压、糖尿病等不良反应，且无法适用于所有患者，因此临床应用受限。现代医学研究发现，中医针刺治疗能够有效改善患者的血流动力异常情况，促进面部轴突再生，修复面神经受损情况，抑制神经细胞凋亡并提高神经元存活率，同时还能改善患者免疫功能[13]。在本研究中，两组患者均在传统针刺基础上以下关穴为主穴，下关穴位于耳部前方的颧弓下位，不仅正对下颌神经，还属于足阳明胃经，在足阳明经、足少阳经交汇处，因此针刺下关穴可以直接对神经支干产生刺激和触电样针感，进而阻断神经异常放电并兴奋粗纤维，起到疏风活络开窍的作用。本研究结果显示，两组患者在治疗1个疗程后面神经功能显著改善，印证了针刺下关穴的有效性。
通过查询大量文献资料和临床数据发现，治疗PFP伴耳颞神经痛患者的针刺取穴多侧重于头面部，远端配穴也多选取四肢，几乎没有关于颈部取穴的研究，但在为面瘫患者进行按穴时可以发现颈部会同时出现阳性反应，故本次研究中，观察组在对照组针刺下关穴的基础上加入了胸锁乳突肌起止点针刺，起点为胸骨柄和锁骨胸骨端，靠近翳风穴，与耳聋、耳鸣、面神经麻痹及痉挛有关，止点为颞骨乳突，靠近气舍穴，与颈项强痛有关，当针刺这两个部位时患者会有明显刺激感，能够改善血液循环、促进神经功能恢复并有效缓解耳颞神经痛[14]。本研究结果显示，治疗后观察组面神经功能分级情况和面部残疾指数显著优于对照组，ⅤAS评分显著低于对照组，表明针刺下关穴结合胸锁乳突肌起止点对于PFP伴耳颞神经痛患者疗效更显著。在曾沁等的研究中[15]，观察组在对照组常规针刺基础上加入了胸锁乳突肌排刺，结果显示观察组面神经功能分级改善程度更加明显，面部残疾指数中的躯体功能评分显著提高，社会功能评分显著降低，与本研究结果一致。分析改善的原因，可能是因为胸锁乳突肌在颈外侧，通过针刺则可以改善胸锁乳突肌与面部血液循环，进而促进面功能恢复，同时因为胸锁乳突肌的起点靠近翳风穴，因此针刺该部位能够更好的减轻患者耳颞神经痛。
且通过病理研究可以发现，PFP伴耳颞神经痛的神经损伤为同侧下运动神经元，其角膜反射会存在减退甚至消失现象，瘫痪分布也以肌群为主，呈现出肌张力下降的迟缓性瘫痪症状，因此会发导致神经传导异常，神经电位缺失，最典型的表现就是运动潜伏期延长，运动诱发的动作电位起始处M波波幅显著降低[16]，故临床中可以通过监测M波波幅与运动潜伏期来了解PFP伴耳颞神经痛患者的病情进展及预后情况。本研究结果显示，治疗后观察组神经传导功能M波波幅显著高于对照组，运动潜伏期显著低于对照组，表明加入胸锁乳突肌针刺能够更好的改善面神经异常，促进神经传导功能恢复。
另外，研究结果显示，治疗后两组患者Portmann评分均显著高于治疗前且观察组显著高于对照组，表明针刺下关穴结合胸锁乳突肌起止点更加有助于减轻患者的面瘫症状，这是因为在胸锁乳突肌的浅表有颈外静脉和耳大神经，通过针刺胸锁乳突肌起止点能够对胸锁乳突肌支和斜方肌支产生刺激，进而为面部提供更多的血液供给，起到改善临床症状和缓解耳颞神经痛的效果，同时针刺胸锁乳突肌属于面神经颈支，刺激起止点还能够改善颈部浅层颈阔肌的功能，进而恢复面部静态时的口型与运动时的肌肉力量[17]。在董振英等[9]研究中，对照组采取常规针刺治疗，观察组加入下关、牵正穴治疗，治疗后两组患者的Portmann评分均显著高于治疗前且治疗组提升更加明显，提示Portmann评分在治疗周围性面瘫患者的过程中具有参考价值。
综上所述，在传统针刺治疗的基础上针刺下关穴与胸锁乳突肌起止点能够显著改善PFP伴耳颞神经痛患者的面部微循环及神经传导功能，有效缓解面瘫症状，减轻耳颞神经痛，加速康复。反思本研究过程，可能存在样本选取量不大、选取无完全随机、研究时间不长等问题，因此研究结论可能存在部分不足，因此笔者将在今后的工作中不断扩充相关病例，丰富并完善研究结论。
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