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杨雪婷，何 波，闫鸿丽，郭吉芬，李 萍，普燕芳△
（1.云南省第一人民医院·昆明理工大学附属医院药学部，云南 昆明 650032；
2.昆明医科大学药学院·云南省天然药物药理重点实验室，云南 昆明 650500；
3.云南中医药大学药剂教研室，云南 昆明 650500）
随着抗菌药物专项整治的持续开展，抗感染指南或专家共识的治疗策略已有了转变或升华，如在治疗与管理的分层方面[1-2］。分层治疗与管理有助于建立个体化（及优化）临床治疗策略。莫西沙星为氟喹诺酮类抗菌药物，对大多数革兰阳性菌（G+）、革兰阴性菌（G-）及厌氧菌的抗菌作用强，并对非典型病原体及结核杆菌亦有效，美国食品和药物管理局（FDA）批准的适应证为急性鼻窦炎、慢性支气管炎急性发作（AECB）、社区获得性肺炎（CAP）、皮肤和软组织感染及复杂腹腔感染。近年云南省第一人民医院莫西沙星的用量逐渐增大，为进一步规范其应用，建立了医院住院患者莫西沙星分层使用标准，通过制订药物利用评价（DUE）标准[3］来评价其使用的合理性。现报道如下。
1.1 资料来源
通过医院电子处方系统调出医院2021年1月1日至6月30日应用莫西沙星片剂和注射剂（药品均产自拜耳医药保健有限公司）患者的病历，从中随机抽查并选取30 d的病历，共151例患者。
1.2 DUE标准的制订
以莫西沙星药品说明书为基础，参照《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（以下简称“方案”）、《合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识》《抗菌药物临床应用指导原则》建立莫西沙星DUE标准，由我院抗菌药物管理小组审核，对莫西沙星用药的指征、过程、结果、管理进行评价与分析。所建标准见表1。需注意，表中证据分级由临床指南级别推荐：Ⅰ级为一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；
Ⅱ级包括，从设计良好的非随机对照试验中获得的证据，从设计良好的队列研究或病例对照研究（最好是多中心研究）中获得的证据，从多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据，非对照试验中得出差异极为明显的结果有时也可作为证据；
Ⅲ级为来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。一线治疗，指莫西沙星为该适应证首选治疗药物；
替代治疗，指莫西沙星某适应证一线治疗药物对某患者为禁用或不适宜应用时，可换用莫西沙星治疗。
表1 建立的莫西沙星DUE标准Tab.1 Established DUE criteria of moxifloxacin
2.1 患者基本情况
151例 患 者 中，男94例（62.25%），女57例（37.75%）；
年龄22～97岁，中位年龄63岁；
来自14个科室，主要包括感染性疾病科（64例，42.38%）和内干科（45例，29.80%）；
44例有抗生素过敏史。
2.2 治疗分层及疗效
结果见表2。其中轻中度感染134例，重度感染17例。疗效评价中，有效=痊愈+显效。该药一线治疗使用率为45.03%，低于预期目标值（70.00%）及替代治疗（54.97%）；
总有效率为70.86%，一线治疗时为95.59%，替代治疗时为50.60%。替代治疗中，Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级证据占比分别为12.58%，5.30%，37.09%，其中用于医院获得性肺炎/（HAP）/呼吸机相关性肺炎（VAP）的占28.48%。
表2 莫西沙星分层情况及疗效（n=151）Tab.2 Hierarchical use and efficacy of moxifloxacin（n=151）
2.3 临床项目
病原菌检出情况：送检标本17例，其中痰培养7例（41.18%），血培养4例（23.53%），导管培养3例（17.65%），分泌物培养2例（11.76%），组织培养1例（5.88%）；
检出病原菌包括鲍曼不动杆菌6例（35.29%），表皮葡萄球菌、伤寒沙门菌各3例（17.65%），副流感嗜血杆菌2例（11.76%），星座链球菌、微小链球菌、鹑鸡肠球菌各1例（5.88%）。
联合用药：莫西沙星与多价金属离子药物联用较多，其中与铝碳酸镁、铝镁加、布洛芬、吲哚美辛、华法林分别联用7，5，4，3，1例；
与抗菌药物联用18例，其中与β-内酰胺类（包括美罗培南、头孢哌酮舒巴坦、头孢美唑、头孢甲肟、头孢曲松他唑巴坦）联用12例，与糖肽类（万古霉素）、抗真菌药（伏立康唑、氟康唑）联用各3例；
无使用指征比例为38.89%（7/18）。
口服和注射应用情况：有口服指征31例（20.53%），注射指征18例（11.92%），注射后序贯应用指征4例（2.65%），无注射指征而注射应用98例（64.90%）。
莫西沙星疗程：1～22 d，平均（6.27±3.82）d；
其正确情况见表3。
表3 莫西沙星治疗不同类型感染时疗程使用正确情况Tab.3 Correct use of moxifloxacin in the treatment of different types of infections
莫西沙星DUE符合情况：结果见表4。
表4 莫西沙星DUE符合情况（n=151）Tab.4 DUE compliance of moxifloxacin（n=151）
药品不良反应：共出现9例，其中胃肠道反应5例（腹泻3例，呕吐2例），中枢神经系统症状（幻视、神志不清、失眠）2例，凝血功能异常、面部发红各1例。
3.1 给药途径与联合用药
给药途径：莫西沙星生物利用度很高（90%），对于多数轻、中度感染患者（除外不能口服给药或存在药物相互作用等情况），口服是首选给药途径。不仅服用方便、能减轻患者痛苦，还能减轻其经济负担。医院52.98%（80例）无莫西沙星口服禁忌证患者采用静脉给药，这与其他氟喹诺酮类药物使用情况相似[4］，均有待优化。
联合用药：有报道显示，治疗CAP感染时，莫西沙星的疗效与头孢曲松联合阿奇霉素相近，病原体清除能力相当，且对于重症CAP，单独治疗与联合治疗效果无明显差异，故一般建议莫西沙星单独使用[5］。莫西沙星联合用药可用于治疗耐多药结核[6］、多重耐药菌感染[7］、重症混合感染[8］。医院莫西沙星与β-内酰胺类抗菌药联用率最高，主要用于重症感染和混合感染，但仍有38.89%（7/18例）无用药指征，需提高警惕。
3.2 优化分层的依据
莫西沙星在支气管黏膜衬、肺泡巨噬细胞或肺组织中的浓度显著高于其在血液中的浓度[9］。且其对社区相关性呼吸道感染（如CAP，AECB）常见病原菌活性较高。根据莫西沙星的药物代谢动力学/药物效应动力学（PK/PD）特性及其微生物特性，其成为社区相关呼吸道感染的一线选择治疗药物[10］，所以将CAP，AECB定义为一线治疗的Ⅰ级证据分级。除根据证据水平外，莫西沙星的“治疗地位”还应考虑当地的微生物流行病学、抗生素耐药情况、抗感染管理小组专家意见，以及限制滥用和减少耐药等因素。虽然急性鼻窦炎、复杂性软组织感染、腹腔感染作为适应证的证据分级为Ⅰ级，但医院药物目录中其他药物也可治疗，且莫西沙星已广泛用于社区相关呼吸道感染，综合考虑，医院将此3种适应证作为替代治疗。另外，莫西沙星对结核、细菌性脑膜炎有一定疗效[11-12］，但基于莫西沙星的PK/PD特点、不良反应、耐药问题及治疗的循证医学证据等的综合评估[6，13］，将此2种适应证定义为替代治疗的Ⅱ级证据。莫西沙星给药量的45%以原形排泄，20%经肾脏排出，在治疗泌尿系统感染中可发挥作用，但相关指南中很少有此推荐[14］。莫西沙星用于心内膜炎的临床资料很少，仅在患者对头孢菌素类及青霉素类过敏的情况下用于替代治疗[15］。故将二者感染定为替代治疗的Ⅲ级证据。莫西沙星一般经验性用于无危险因素的多重耐药病原菌HAP/VAP患者[7］。但未见Ⅰ级分级证据支持的文献，且为减少莫西沙星的过度使用和潜在的耐药问题，抗生素管理小组将莫西沙星治疗HAP作为替代治疗的Ⅲ级证据。
3.3 优化结果
依据循证证据级别对莫西沙星实行分层管理，不但可优化临床疗效，减少和延迟抗菌药物耐药性产生，还能降低抗菌药物的临床使用强度并节约费用。本研究结果显示，医院莫西沙星用于替代治疗居多，一线治疗比例与目标值仍有一定差距，有待后期继续改进。
疗效方面，莫西沙星用于一线治疗的总有效率超95%，大幅高于用于替代治疗时（约50%）；
替代治疗中有Ⅰ级证据时的有效率接近莫西沙星总有效率，且有Ⅱ级、Ⅲ级证据时有效率逐层降低，说明莫西沙星按循证证据分层使用对于改善疗效有一定的参考价值和意义，尤其用于一线治疗的优势较显著。
DUE是药物治疗过程中系统评价使用安全性、合理性及有效性的方法，是药学服务的重要组成部分。它能指导临床合理优化用药方案，提高药物疗效，降低用药风险和整体医疗费用，并有效延缓细菌耐药的发生[16］。本研究中依据莫西沙星药品说明书及相关指南建立科学的DUE标准并优化，依据循证证据级别并按适应证对莫西沙星实行分层管理，结果显示，莫西沙星按循证证据分层使用对于改善疗效有一定的参考价值和意义，尤其用于一线治疗的优势较显著。可见，本研究可能有助于规范莫西沙星的临床用药模式和完善其用药监控评价，促进其临床合理使用。
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