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冯 品，李 军，胡健强，楚 轶，刘雄涛
12导联心电图在急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)诊断和早期危险分层中具有重要作用。因此，入院心电图上相关参数被用来确定高危病人[1]。其中，两个重要的心电图参数是QRS波终末变形(terminal QRS distortion，TQRSD)和碎裂QRS波(fragmented QRS，fQRS)。入院心电图出现TQRSD反映了心肌缺血严重程度，并与急性STEMI预后不良相关[2]。而fQRS代表心肌缺血或瘢痕导致的传导延迟，也与不良临床结果有关[3]。尽管两个心电图参数分别被证实与急性STEMI病人不良预后事件增加有关，但目前还没有研究评估这两个参数组合使用的价值。因此，本研究旨在评估TQRSD与fQRS联合对PCI治疗后急性STEMI的预后预测价值。
1.1 临床资料 选取2018年1月—2021年5月在我院进行急诊PCI手术的114例STEMI病人。纳入标准：①缺血性胸痛持续时间>30 min；
②在发作12 h内入院；
③心电图至少相邻两个导联ST段抬高，胸导≥0.2 mV，肢导≥0.1 mV；
④成功行PCI治疗。排除标准：①完全束支传导阻滞；
②右束支不完全传导阻滞；
③永久性起搏器节律；
④冠状动脉搭桥手术史；
⑤QRS持续时间≥120 ms；
⑥既往心肌梗死。病人或其家属均签署知情同意书。
1.2 心电图检查 所有病人在住院后进行心电图检查。心电图检查均采取12导联同步心电图机 (生产厂家：日本光电工业株式会社，型号：ECG-1350P)进行连续描记，走纸速度为25 mm/s。ST段回落百分比采用PCI前和PCI后ST段抬高总和计算。病理Q波定义为导联V2～V3中任何Q波或导联中QS复合波≥0.02 s。fQRS波判断由同一心电图医师完成，其典型特征为≥2个导联出现3相形态波，其中RSR′形最常见。TQRSD波标准：①在ST段抬高、T波直立基础上，以rS波为主的导联上S波消失；
②在ST段抬高、T波直立的基础上，以qR波为主导联出现J点抬高；
③上述变化发生在≥2个相邻导联。根据入院心电图中TQRSD和fQRS存在情况，将病人分为3组。第Ⅰ组定义为fQRS(-)和TQRSD(-)，共50例；
第Ⅱ组定义为fQRS(+)和TQRSD(-)，或fQRS(-)和TQRSD(+)，共44例；
第Ⅲ组定义为fQRS(+)和TQRSD(+)，共20例。典型fQRS和TQRSD见图1。
图1 心电图典型fQRS和TQRSD
1.3 冠状动脉造影分析 采用数字减影血管造影系统进行旋转数字造影。Seldinger动脉插管技术，经皮穿刺建立桡动脉通路，按标准Judkin′s法依次行左及右冠状动脉造影，常规多体位投照。心外膜冠状动脉狭窄率≥70%被定义为显著狭窄。PCI手术成功标准：术后血管残留狭窄程度<20%、心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级3级及无病人死亡发生。
2.1 3组病人基线、临床、心电图及血管造影特征比较 本研究共纳入114例病人，年龄(61.4±11.5)岁。3组基线特征、入院时胸痛持续时间、心肌梗死部位和住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；
3组左室射血分数(LVEF)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白峰值比较差异均有统计学意义(P<0.05)；
与第Ⅰ组和第Ⅱ组相比，第Ⅲ组LVEF较低，CK-MB峰值较高，ST段回落比值较低，三支血管病变发生率较高(P<0.05)；
与第Ⅰ组相比，第Ⅱ组LVEF较低，CK-MB峰值较高，ST段回落比值较低，三支血管病变发生率较高(P<0.05)。此外，3组Q波频率、QRS持续时间、严重狭窄血管数、三支血管病变发生率和近端病变发生率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
表1 3组基线、临床、心电图及血管造影特征比较
2.2 3组住院死亡率比较 3组住院死亡率比较差异有统计学意义(P<0.001)。其中，第Ⅲ组住院死亡率最高，大约为第Ⅰ组的10倍，第Ⅱ组的2倍。详见图2。
图2 3组住院死亡率比较
2.3 逻辑回归分析 多元逻辑回归分析结果显示，年龄、三支血管病变、第Ⅱ组和第Ⅲ组是住院死亡率的独立预测因子(P<0.05)。详见表2。
表2 住院死亡率的独立预测因子
本研究探讨了TQRSD和fQRS对PCI治疗STEMI病人早期危险分层的价值。结果表明，联合使用TQRSD和fQRS可以预测接受PCI的STEMI病人不良临床结局和较高住院死亡率风险。急性STEMI病人早期风险分层对于确定合适治疗方法、预测高危病人和改善预后具有重要意义。因此，住院后应尽快进行风险评估。12导联心电图是一种简单、便宜、易于使用的工具，迄今为止，已有大量心电图参数被用来对STEMI进行危险分层[4]。目前最热门的心电图参数是TQRSD和fQRS。心电图上存在这两个参数可以帮助医生确定心脏风险较高的病人。以往研究表明，接受PCI的STEMI病人中TQRSD与晚期梗死、再梗死风险增加、住院死亡率增高、左心室功能和预后较差有关[2]。同样，fQRS与住院死亡率增加、心源性猝死、心律失常、低LVEF和不良预后也有关系[5]。然而，联合使用这两个参数预测急性STEMI病人预后价值相关报道较少。
本研究中，第Ⅱ组和第Ⅲ组病人住院死亡率高于第Ⅰ组。此外，第Ⅲ组住院死亡率最高，大约为第Ⅰ组的10倍，第Ⅱ组的2倍。以往已有研究证明TQRSD或fQRS与住院死亡率相关[3]。本研究结果表明，与单独使用TQRSD和fQRS相比，联合使用TQRSD和fQRS提供了更准确的预测价值。有研究表明，入院TQRSD与严重缺血、CK-MB和肌钙蛋白峰值增高、三支血管病变发生率增加和梗死面积增加有关[6]。此外，fQRS也被证明与CK-MB和肌钙蛋白峰值增加以及高三支血管病变发生率有关[7]。本研究中，第Ⅲ组CK-MB和肌钙蛋白峰值最高，同时，这些病人LVEF较低，近端病变和三支血管病变发生率较高。所有这些结果似乎都表明，与仅有TQRSD或fQRS病人相比，在心电图中同时出现TQRSD和fQRS的病人可能有更多瘢痕组织和更严重的冠状动脉疾病。TIMI血流分级系统是评价冠状动脉通畅性的常用方法。研究表明，PCI术后TIMI 3级血流与良好预后相关[8]。在本研究中，绝大多数病人获得了TIMI 3级血流，3组病人在TIMI流量分级方面差异无统计学意义。然而，有研究表明，在识别组织再灌注和预测心脏预后方面，心电图ST段回落比值比TIMI血流更敏感[9]。接受PCI的急性STEMI病人中，TQRSD和fQRS均与较低ST段回落比值相关[10]。在本研究中，入院心电图无TQRSD和fQRS病人PCI治疗后，心电图ST段回落比值较高；
而入院心电图有TQRSD和fQRS病人PCI治疗后，ST段回落比值较低。因此，使用TQRSD和fQRS相结合比单独使用其中一种能更好地预测PCI后组织再灌注。
本研究结果表明，TQRSD和fQRS可从体表心电图中轻易获得，接受PCI治疗STEMI病人可通过将TQRSD和fQRS两个参数结合获得更多的预后信息，并有助于对病人进行危险分层。
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