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李 筠，贾 波
(成都中医药大学，成都 610072)
当今睡眠问题日渐严峻。有研究表明，约有6%～15%的人患有失眠[1]。《黄帝内经》认为睡眠问题与营卫阴阳失调有关，并提出“胃不和则卧不安”的说法，《中医内科学》认为不寐的病位主要在心、肝、胆、脾、胃、肾[2]。而现代研究表明，当鼻腔阻塞时，不仅会导致睡眠呼吸暂停的频率增加，还会导致呼吸努力相关的觉醒，即在较大的吸气努力期之后出现的不符合睡眠呼吸暂停或低通气诊断标准的觉醒，从而出现夜寐不安[3]。笔者临床发现，部分患者的不寐常由鼻腔问题而诱发，鼻腔问题一旦缓解睡眠亦会随之好转。古代文献亦有相关记载，如《婴儿论·辨上焦病脉证并治》载：“儿鼻热燥，遂窒塞，鼻息高鼾，睡眠不安”[4]，但鼻与睡眠的关系并未得到相应重视，且中医相关研究较少，鼻不和导致卧不安的机理仍未阐明清晰。本文从中医理论出发，探讨鼻与不寐的关系及其机理，希望能为今后中医治疗不寐提供一定的思路。
早在《黄帝内经》就论述了睡眠与觉醒的机理。《灵枢·大惑论》载：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”，指出人的睡眠与卫气的运行有关。卫气白天行于阳则处于觉醒状态，夜里行于阴则进入睡眠状态，若卫气不能从阳入阴就可能导致不寐，正如《灵枢·大惑论》所言：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷满，不得入于阴则阴气虚，故目不暝矣。”而与寤寐相关且关乎卫气的阴阳通行，主要是阴跷脉与阳跷脉的功能。如《灵枢·寒热病》载：“足太阳有通项入于脑者……入脑乃别阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”由此可知，目内眦为阴跷脉与阳跷脉相交之处，白天卫气从目内眦出于阳跷脉则寤，夜里从目内眦行入阴跷脉则寐。所以，阴阳跷脉的通畅与否，关系到卫气的正常出入，从而影响到睡眠与觉醒。
事实上，鼻也是阴跷脉所循行之处。《针灸大成·奇经八脉》载：“跷脉者，少阴之别，起于然谷之后……入鼻，属目内眦，合于太阳”[5]，卫气从目内眦行入阴跷脉后，再往下行则到达鼻。若鼻不和，阴跷脉就可能阻塞不畅，卫气就难以顺利地从阳入阴，或行入阴跷脉后会因为经脉不通而从阴出阳，可导致夜寐不安。
鼻之气道的通畅与否亦关乎卫气与睡眠。《灵枢·营卫生会》载：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑；
老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”这里所说的“气道”不仅包括运行卫气的三焦，还应包括清气出入之道鼻腔。有研究表明[6]，年老之人肌肉松弛，鼻软骨弹性降低，鼻塌下垂，黏膜及腺体萎缩，鼻前孔向下方而呈凸型，构成反向气流，易形成涡流而增加阻力，从而影响睡眠，出现夜里频繁觉醒、白天疲倦等症状。这与年老之人因为“气道涩”导致的“昼不精，夜不瞑”极为相似。所以鼻腔亦属于“气道”，当鼻不和时可导致“气道涩”，进而使卫气难以从阳入阴而造成寐不安。
《景岳全书·不寐》载：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”[7]，指出睡眠与神相关。而狭义的“神”指心神，比心神更广义的是神、魂、魄、意、志五神。除此之外还有脑中元神，古人又称元神为泥丸。李时珍在《本草纲目·辛夷》中指出：“脑为元神之府”[8]。在很多古籍中就载有脑中元神与五脏之神的关系。如《类经》载：“人之脑为髓海，是谓上丹田，太乙帝君所居，亦曰泥丸君，总众神者也”[9]，指出脑中元神在众神之上并可总领众神。陈无择在《三因极一病证方论·头痛证治》中云：“头者诸阳之会，上丹产于泥丸宫，百神所集”[10]，认为百神都汇集于脑，所以心神、肺魄、肝魂、脾意、肾志皆由脑中元神所统领。在不寐的诊疗中，不仅要重视心神、五脏之神，更要重视脑中之元神。郑钦安就论述过元神与不寐的关系：“元神不得下趋，以交于阴，故不得卧。[11]”在《医学心悟·论补法》中还有从元神论治不寐的记载：“更有精神浮散，彻夜不寐者，其祸尤速，法当养荣归脾辈，加敛药以收摄元神”[12]，故元神安则众神安而能寐，元神不安则众神不安而不寐。
鼻，《黄庭经》中又称之为“神庐”[13]，认为它是神的居所，是神的出入之门，而且鼻通于脑，与元神相关。《素问·气厥论篇》载：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊”，首次提到了脑与鼻的关系。李时珍在《本草纲目·辛夷》中云：“鼻气通于天，天者头也……脑为元神之府，而鼻为命门之窍”[8]，明确指出鼻与头相通，是命门之窍。而刘保和[14]认为，讲命门就是讲脑，也就是讲元神。清代医家陈士铎云：“脑之窍通于鼻”[15]，王清任也说：“鼻通于脑”[16]，所以，鼻、脑相通并与元神息息相关。若鼻窍不和就可能会影响脑中元神，如《仁斋直指方·鼻论》所载：“鼻者，清气出入之道路也……其或七情内蠢，六气外伤，则清浊不分，泥丸汩乱”[17]。并指出鼻的病变会导致泥丸汩乱，即元神不安之意。所以，鼻不和可使元神不安进而导致不寐。
在道家的导引术中有静坐调息之法，认为鼻息与神是密不可分的，凝神需调息，故《陆地仙经》载：“息调，则神自归根”[18]，李涵虚曰：“息恋神而住，神依息而留，神息两平若存若亡，不知神之为息，息之为神也”[19]，故只有鼻和气息方能调和，神才能凝而安；
若鼻不和则息亦不调，鼻息不调则可能导致神不凝、不安而影响睡眠。
魄为阴神，主静藏于肺；
魂为阳神，主动藏于肝。肝魂有生发、疏泄的特性，能推动情绪的强化而主怒；
肺魄有肃降的特性，能推动情绪的弱化而主悲，魄与魂一阴一阳相互制约[20]。
魂魄还与睡眠有关，夜里肺魄主静的特性占主导则寐，白天肝魂主动的特性占主导则寤，魄与魂在昼夜的相互制约就形成了寐与寤的循环。如《怡堂散记》所载：“凡人昼则魂出而用事，魄乃藏于肺；
夜则魄出而用事，魂乃藏于肝”[21]，其认为白天魂出魄藏，所以寤；
夜里魄出魂藏，所以寐。若夜里魄不能出则可能会导致夜寐不安。因为魄藏于肺，而肺开窍于鼻，若鼻不和则肺魄亦可能会受影响。《怡堂散记》云：“魂从目中入，目合则魂藏，多梦纷纭，肝不藏也；
魄从鼻中出，鼻息定，则魄藏也”[21]，明确指出魄的出入之门为鼻窍，若鼻不和会影响魄出魂藏，进而可导致不寐。
鼻为肺之窍，为气之门户。天地之清气从此而入，以濡养五脏六腑；
体内之浊气从此而出，以防其滞留为邪。浊气与清气之出入关乎死生，张景岳就在《类经》中记载：“呼出浊气，身中之气也；
吸入清气，天地之气也。人在气中，如鱼游水中，鱼腹中不得水出入即死，人腹中不得气出入亦死。[9]906”清代医家唐宗海亦云：“鼻息呼吸，得天之阳以养气……西洋化学言人吸空中氧气而活”[22]，指出人需要吸入清气以濡养人体之气方能存活。因鼻为清气、浊气出入通道，若鼻息不畅，夜寐之时可能出现清气难以吸入、浊气难以排出的情况。如此，脏腑失养，浊气滞留为邪，侵犯脏腑，恐会“出入废，升降息，神机化灭”而危及生命。幸运的是，人体有诸多自我保护的功能，在夜寐之时，元神在时刻监测着人体清气与浊气出入的动态平衡。若因鼻不和导致清浊之间的平衡被打破，又不能通过张口呼吸代偿，或代偿手段失效时，元神将主动打断睡眠而觉醒，此机制对预防“神机化灭”是十分重要的。所以，当鼻不和时可导致气机出入失调、清浊失衡而寐不安。
心为火，肾为水。心火宜降，以暖肾水；
肾水宜升，以涵养心火，使心火不亢，心神不扰，如此坎离交泰，才能寤寐如常。若心肾不交则可导致不寐。正如陈士铎所言：“人有昼夜不能寐，心甚躁烦，此心肾不交也。[15]311”而心肾欲交泰，不仅需要脾升胃降、肝升肺降等协同，还与呼吸息息相关，鼻息就在其中扮演了重要角色。
鼻不仅是气机出入的通道，还关乎气机的升降。《读医随笔》言：“鼻息一呼，而周身八万四千毛孔，皆为之一张；
一吸，而周身八万四千毛孔，皆为之一翕。出入如此，升降亦然，无一瞬或停者也”[23]，指出随着鼻息的一呼一吸，人体气机亦随之而升降出入。不仅如此，鼻息还关乎心火、肾水之升降。龚廷贤在《寿世保元》中记载：“人生以气为本，以息为元，以心为根，以肾为蒂。天地相去八万四千里，人心肾相去八寸四分。[24]”书中将肾喻为蒂，心喻为根，并指出相去甚远的心与肾需赖以鼻息方能使其交通，故《寿世青编》载：“人之呼吸，即天地之阖辟也，是乃出于心肾之间，以应天地阴阳升降之理。[25]”由此可见，呼吸出于心肾之间，通过调节阴阳升降起到交通心肾的作用。郑钦安也指出心火、肾水会随着呼吸而升降，并在《医法圆通》中记载：“水火者，气液也，随呼吸而有升降。[11]6”张锡纯则进一步指出，心肾相交是在呼气之时，他在《医学衷中参西录》中载：“心肾之相交，每在呼气外出之时也。盖当呼气外出之时，其心必然下降，其肾必然上升，此际之一升一降而心肾交矣。[26]”所以，心肾相交需鼻息呼吸通调。倘若鼻不和则息不和，息不和则升降出入失调，心火与肾水亦会因此而不交可导致不寐。
综上所述，鼻不和可阻碍卫气从阳入阴，导致元神不安影响魄出魂藏，出现清浊失衡、心肾不交进而导致不寐。这就提示在诊治不寐时，应拓宽思路，考虑到鼻的因素。在望诊时不要忽略望鼻腔；
若见有鼻的病变，在用药时可根据具体情况而使用针对鼻窍的药物；
在嘱咐注意事项时，应让患者回避一些容易诱发鼻不和的物品，如容易引发过敏性鼻炎的乳制品、蛋类等过敏原。
